广泛知情同意书（模板）.docVIP

广泛知情同意书（模板） 模板说明： 1.此模板仅为南方医科大学南方医院建议使用的广泛知情同意书模板，研究者可根据提示撰写适合自己研究使用的知情同意书。 2.此模板包含“受试者须知”和“签字页”两部分。 3.使用模板时注意： ①括号代表其中应该填入特定信息，成稿时括号应删除； ②斜体字为提示文字，成稿时斜体字应删除； ③黑色文字部分应保留，但可根据实际情况修改。 4.成稿时请删除本提示页。 （研究项目名称，如XX药研究）的知情同意书 项目名称： 项目编号（由管理部门填写）： 申办单位/研究者： 尊敬的受试者： 请您仔细阅读本知情同意书并慎重做出是否同意您本人生物样本的保存和未来使用研究的决定。参加这部分研究完全是您自主的选择，当您的研究医生或者研究人员和您本人讨论知情同意书的时候，您可以让他/她给您解释您看不明白的地方。我们鼓励您在做出参与此项研究的决定之前，和您的家人及朋友进行充分讨论。您可以自主决定您的样本是否能够保存，保存年限，是否需要匿名化保存，以及将来可以用于哪些研究。这份知情同意书包含以下两部分： 一、受试者须知（向您解释剩余生物样本的相关信息） 二、签字页（记录您的同意内容） 第一部分 受试者须知 一、收集样本的目的： 我们在您进行的“（XXXXXXX）”(治疗方法或疾病诊断）的诊疗中获取了您的(根据实际情况撰写哪些样本，如血液/组织/精子/痰液样本、临床数据或病理结果)样本，现在我们希望保存您在此期间的剩余样本，以备南方医科大学南方医院可能在将来的研究中使用（也可注明用于具体哪个研究者或科室的其他研究）。 请向受试者说明您在向他/她征求同意存储他们所参加的主研究中收集的剩余生物样本，以备将来在自己的研究或同行的研究中使用。请告知受试者，他们需要做出一些决定，是否允许你对他们的血液/组织/痰液样本（根据实际情况说明那些样本）在他们目前参加研究中权限意外的使用。 二、收集样本的用途 您的样本将来可能会被用于（请说明可能的研究方向）方面的研究，直至样本用完或按照您要求储存的年限使用。使用您的样本用于（请说明可能的研究方向）方面的研究，将有利于我们（XXXXXXXX）。 目前，您的生物样本是可以追溯到您个人信息的，故您需决定希望研究者将您的样本是匿名化储存（通过对样本进行编码，样本不能追溯到您的个人信息），还是非匿名化储存。 如果生物样本是匿名化储存的，您提供的样本将被编码，即采用代码号识别样本而非您的名字或其他个人信息。只有个别研究者及经过授权的人员才能够从该代码识别您的姓名。未来进行研究的其他研究者或您个人将不能得知您样本用于哪些研究，也不能知道哪些数据是利用您的样本产生的。 如果生物样本是非匿名化储存的，如果研究的结果直接与临床相关（如确定您样本中含有的某种基因与某种疾病直接相关），研究者有义务将这一信息告知您。同时，您应该考虑到潜在的后果以及如果一旦信息传播出去，对您的家人和亲戚带来的潜在的风险。例如，当您在购买人寿保险或医疗保险时，您必须公开这些可能影响您健康评估的研究结果，此举会为您带来不利后果。 请衡量以上方面之后再决定您的样本是否需要匿名化保存。 告知受试者：目前，研究者们可以通过血液/资质/痰液等生物样本追踪到受试者本人。大部分情况下，受试者需要决定是否同意将他们的样本匿名化还是他们希望研究者知道这些样本是谁的。并向受试者解释两种选择的风险和受益。如果样本可以追溯到受试者，告知受试者研究者的义务，即研究者有责任告知受试者与临床直接相关的结果。 您的样本将来仅会用于南方医科大学南方医院的研究者进行的科学研究，不会被用于商业目的。研究者每次研究使用您的剩余样本前，必须获得伦理委员会的批准。 三、拒绝和撤回同意 您有权拒绝剩余样本被保存，拒绝签署本知情同意不会影响您的任何权益，也不会影响您的正常治疗。今后您可随时通过联系您的研究者，撤回同意，要求立即销毁您的样本。如果您有任何问题，请联系：（X X X），联系电话：（XXXXXXX）。 告知受试者，受试者有权拒绝样本被保留，并且不会因此带来任何利益损失和受到任何治疗方面的影响。参与者可以拒绝提供样本，也可以随时撤销许可，并向他们提供联系人和电话。 四、保密 今后您样本涉及研究的结果可能会在医学杂志上发表，但是我们会按照法律的要求为您的研究记录保密。研究受试者的个人信息将受到严格保密，除非应相关法律要求，您的个人信息不会被泄露。必要时，政府管理部门和一院伦理委员会及其他相关研究人员可以按规定查阅您的资料。 简单向受试者介绍研究者会如何保护受试者的隐私。 您如果对以上信息具有疑问，你可以随时提出疑问，我们会及时向您作出解释。 第二部分 签字页 在主研究结束时，如果我为该研究提供的（样本种类，如血液、肿瘤组织等）样本未使用或有剩余：（勾选以下方框中的选项） □ 我希