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新冠肺炎健康证明 编号 ： 基姓名： 性别：? 男 ? 女 联系方式：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 证件名称： 号 码 ：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 基户籍地址： 居住地址： 省 市 区 居委会 基本 小区 号楼 单元 房间号 信息 过去的 14 天的出行信息：? 未出行 ? 出行 地域：? 省内 ? 省外 出行时间： ，随行人员： 交通工具：? 自驾车 ? 客车 ? 火车 ? 飞机 ? 轮渡 车次： 座位号： 航班号： 车牌号： 出行详细地址（如有几处，据实填写，精确到村）： 1、14 天内是否被诊断为新冠肺炎确诊患者、疑似患者、阳性感染者：? 是 ? 否 2、14 天内是否为确诊患者的密切接触者：? 是 ? 否 健康 3、14 天内是否曾有发着、持续干咳、乏力、腹泻症状：? 是 ? 否 信息 4、14 天内家庭成员是否被诊断为新冠肺炎确诊患者、疑似患者、阳性感染者：? 是 ? 否5、14 天内是否去过湖北地区：? 是 ? 否 6、14 天内是否接触过湖北地区的人员：? 是 ? 否 出行地域：