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急诊病历管理制度 急诊病历是门诊医疗工作的原始记录，急诊病历要求用蓝黑墨水书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚，医师要签全名。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 1、记录简明扼要。急诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容应填写清楚。 2、对首诊病员，接诊医师应书写以下内容：主诉、现病史、药物过敏史（包括病历封面）、相关过去史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或初步诊断及治疗、处理意见等，医师签名。对复诊病员视需要书写相关内容。 3、对间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，书写要求一般应与初诊病员相同。 每次诊察均应填写日期，急诊病历应加填时间（24小时制，写至时、分）。 4、留观病历超过24小时的要记录上级医生查房意见，抢救病人要及时书写抢救记录，留观超过72小时的要有超时原因分析，并有科主任查房记录。若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。 5、如需请求他科会诊，应将请求会诊目的及其本科初步意见在病历上填写清楚。急诊病员需要住院检查治疗时，由医师开具入院证，按要求办理入院手续。 6、非本科工作人员，病人及家属等未经医院许可不得翻阅或抄袭病历内所有内容，不得将病历外借。 7、因科研、教学需要查阅病历的，需经医教部同意后查阅。阅后应当立即归还，不得复印、不得带