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120病历书写规范 北京急救中心院前病历书写标准  （2022年版）  第一章 院前病案组成及根本要求  一、院前病案组成  院前病案分为院前抢救病案和院前一般病案两种。  院前抢救病案使用《北京院前病案记录（二）》书写，院前一般病案使用《北京院前病案记录（一）》书写。 （一）院前抢救病案由以下内容组成: 1. 一般工程。  2. 病历记录（主诉、现病史、既往史、体格检查、帮助检查、初步印象、救治措施、救治记录、医生签名和日期）。 3. 知情同意书等。  （二）院前一般病案由以下内容组成: 1. 一般工程。  2. 病历记录（简要病史、既往史、体格检查、帮助检查、初步印象、治疗措施、医生签名和日期）。 3. 知情同意书等。 二、根本要求  （一）病历书写应当客观、真实、精确、准时、完整、标准。 （二）病历书写应当使用黑色签字笔书写。  （三）病历书写应当使用中文，无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。  （四）病历书写应当使用医学术语，文安工整，字迹清楚，表达精确，语名通顺，标点正确。无错别字、自造字。  （五）病历中任何内容不允许有涂改，包括采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。在书写过程中消失错字，应当用双线划在错字上，并需修改人签字，同时注明修改时间（年、月、日）。每份院前病历中不得消失一处以上错误标识。病历书写中，若消失原则性错误或关键性错误，医生必需马上重新书写（病历中已有患者、托付人签名的除外）。  （六）上级医生有审查修改下级医生书写病历的责任。院前抢救病案必需由分站医疗主任审核签字，院前一般病案可由分站医疗主任或医生组长审核签字。  （七）病历应当根据规定的内容书写，并由经治医生签署正楷全名。实习、试用期、执业助理医生及进修医生书写的病历，应当由各分站执业医师批阅并签字。  （八）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳24小时方法记录，不行使用Am、Pm记录方法。  （九）医生要维护和敬重患者的合法权益，履行告知义务，对根据有关规定需取得患者（托付人）书面同意方可进展的医疗活动。应当由患者（托付人）签名，并需注明签名者与患者的关系。患者（托付人）拒绝签名时，医生必需在病历上加以说明。 1. 签字范围:  (1) 危重患者转运途中可能消失危急的;  (2) 拒绝去医院诊治的;  (3) 医疗何险/公费医疗患者使用自费药品时; (4) 可能发生医疗纠纷时的其他情形。 2. 签字要求:  (1) 统一签署在《北京院前知情同意书》上。  (2) 患者姓名、性别、年龄、派车序号照实填写，告知时间按年、月、日、时、分逐项填写完整。  (3) 医生在相应有告知工程上，用划“√”方式在阿拉伯数字上选择，依据实际状况，告知内容单项选择或多项选择。属于表中第1-6项以外的其他告知状况时，医生应在“7、其他：”的“7”上划“√”选择，然后在“其他：”后用文字书写所告知的内容。 (4) 属于第2项告知状况时，医生要填写“遵循就近力量原则送往医院”的名称。属于第6项告知状况时，医生要填写自费药品的名称或自费医用材料的名称。  (5) 患者（托付人）签名时，必需让其注明“我知晓并坚持第x项”的工程数字选择，然后在“患者（托付人）签名：”处签名。非患者本人签名的，还需注明签名人与患者的关系。患者（托付人）拒绝签名时，医生应在签名处用文字加以说明。 (6) 谈话医生要签署正楷全名。  (7) 假如患者病情变化，需补充签字内容时，应另用一份《北京院前知情同意书》。  北京院前知情同意书  告知时间： 年 月 日 时 分  姓名 性别 年龄 派车序号  1、患者病情危重，转运途中随时可发生病情加重而危及生命，患者（托付人）要求送往医院。  2、患者病情危重，不宜按患者（托付人）意愿送往相关医院，征求患者（托付人）同意后，遵循就近就力量原则送往 医院。 3、患者（托付人）要求不去医院进一步诊治。  4、患者（托付人）不同意现场检查、救治，要求直接送往医院。 5、车到患者呼吸、心跳已经停顿，患者托付人不同意进展现场救治。 6、患者（托付人）同意使用  自费药品或医疗用自费材料。 7、其他：  医生