居家养老服务申请表.doc

PAGE PAGE 1 居家养老服务申请表 所属社区（村）： 镇 社区（村） 编号： 申请人姓名 性别 照 片 出生年月 民族 身份证号码 人员类别 □重度失能老人(三无□、低保□、重点优抚对象□、分散供养五保□) □70周岁以上老人（三无□、低保□、重点优抚对象□、盐城市级以上劳模□、分散供养五保□） □80-89周岁老人 □90周岁以上老人 □离休老干部 □其他老人 家庭住址 联系电话 婚姻状况 离退休单位 家庭人员情况（或邻居等紧急联系人情况） 姓名 与老人关系 联系电话 住址 居住状况 □空巢 □独居 □与配偶同住 □与子女或其他人共住 养老生活 经费来源 本人收入 元/月，子女亲属补贴 元/月，社会救助 元/月 配偶收入 元/月，遗属补助 元/月，其他收入 元/ 月 健康 状况 □良好 □高血压 □心脏病 □痴呆症 □糖尿病 □中风 □关节炎 □肺气肿 □白内障 □其他： 交流 沟通 □正常沟通 □方言： □左耳聋 □右耳聋 □失语 □助听器 □身体语言 □写字 □盲人 兴趣 爱好 □看电视 □公园散步 □打太极拳 □打麻将 □欣赏音乐 □饮茶 □其他： 日常活 动能力 □自由活动 □需要使用助行器具 □限于坐椅 □卧床 自我照 顾能力 □吃饭 □洗澡 □穿衣 □上下床 □使用厕所 □室内走动 □其他： 申请何种 服务项目 □生活照料类（送餐、送水、送气、洗衣、理发、代购、日托等） □精神慰藉类（谈心聊天、读书阅览、知识讲座、棋牌娱乐等） □康复护理类（陪护、陪伴看病、康复锻炼等） □家政服务类（保洁、家电维修、修门开锁、通下水道、维修水管道等） 申请人签字： 日期： 购买服务额度 □180元/月 □40元/月 □20元/月 □自费 社区（村）居家养老服务站意见 （盖章） 负责人签字： 日期： 镇居家养老服务中心审批意见 负责人签字： 日期： 此表一式两份，盖章后上报一份至镇居家养老服务中心。电话： QQ：