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第三章口腔颌面外科麻醉、镇痛及重症监护 作者：夏威夷松鼠麻醉(anesthesia):是指用药物或非药物使患者整个机体或者机体一部分暂时 失去知觉以达到无痛的目的，多用于手术或某些疼痛的治疗。 第一节局部麻醉局部麻醉(local anesthesia):是指用局部麻醉药暂时阻断机体一定区域内神 经末梢和纤维的感觉传导，从而使该区域痛觉消失的方法。 一、局麻药局麻药按其化学结构可分为为类和酰胺类。 酰胺类 利多卡因通透性和弥散性较强，可用作表麻 最大剂量：4.4mg/kg 使用浓度:牙槽部2%抗室性心律失常的首选 阿替卡因(碧蓝麻)组织穿透性和扩散性较强。 粘膜下浸润注射可完成所有牙拔除。 布比卡因适用于费时较久的手术，麻醉强度大，持续时间长。 酯类 普鲁卡因麻醉效果好，，但普鲁卡因与其他酯类局麻药，偶能发生过敏反应。 丁卡因穿透力较强，临床上主要应用于表面麻醉。 4、局麻药中应用血管收缩剂的作用持握刮匙应为持笔式，轻握，不要急于搔刮拔牙创而应以敏锐的手感进行探查，如 确认有残余的肉芽组织、根尖肉芽肿或根端囊肿再用力刮净。对遗留的残片不要 用力搔刮，只需清理出即可。 有急性炎症如根尖炎时，一般不使用刮匙;有脓时亦不宜使用。乳牙拔除后不要 搔刮牙槽窝，以免伤及恒牙胚。 上领磨牙根尖方因生理（低位上颌窦）或病理因素（根端囊肿），可能出现牙槽窝 与上领窦底之间的骨贡间隔菲薄或缺如，探查和搔刮要仔细，不使用过大向上 的力避免造成上领窦穿孔。如病变范围不大，可不必追求彻底利净:病变范围较 大应拍X线片后，决定进一步处理方案。 五、拔牙的基本步骤（大题） （一）分离牙龈 分离牙龈的目的是安放牙钳时，为钳喙插人龈沟下提供空间， 防止夹伤牙龈;避免拔牙动作连带造成牙龈撕裂。 持笔式握牙龈分离器，自牙的近中或远中，紧贴牙面插人龈沟，直达牙槽突 顶（器械与骨接触），沿龈沟分离至牙的另一侧。先完成唇（颊）和舌侧，再分离邻 面。 （二）挺松患牙对于牢固的或死髓牙，或牙冠有大充填体，或冠部破坏大 的牙，可先用牙挺将牙挺松至一定程度后，改用牙钳。 （三）安放牙钳 合理地选择适用的牙钳，张开钳喙，沿牙面插人已被完全 分离的龈沟间隙内，推进至牙颈部外形高点以下，尽量向根方推人，保持钳喙与牙 长轴平行一致，夹紧患牙。必须再次核对牙位。 对于某些额外牙、错位牙无法从唇（颊）和舌（腭）面夹持时，可从近、远中 方向安放牙钳。 （四）患牙脱位 牙钳夹紧后，使牙脱离牙槽窝的运动力，主要有三种：摇 动，扭转和牵引。 10 摇动：摇动是使牙松动的主要方式。主要适用于扁根的下前牙、前磨牙和多根 的磨牙。 扭转：主要适用于圆锥形的单根牙，如上颌中切牙和尖牙。 牵引：是使得患牙从牙槽窝内脱出必须的、直接的力量。 六、拔牙后注意事项（大题）拔牙后24h后不可刷牙或者漱口。拔牙当日应进软食物，不宜过热。避免患侧咀 嚼，勿用舌舔伤口，更不可反复吸吮。这样做的目的，是保护对拔牙创愈合至关 重要的血凝块，保证伤口愈合，防止术后出血。 七、牙根拔除术的指征牙根、断根拔除术指征 牙根病变不能修复，并影响邻牙者拔牙术中断根 断根进入下颌管或上颌窦，应取出 可以不取出而观察者5mm断根，无炎症者 年龄大，取出困难或创伤大者第二节阻生牙拔除术 一、适应证下颌阻生智牙反复引起冠周炎者。 下颌阻生智牙本身有瞒坏，或引起第二磨牙瞒坏。 引起第二磨牙与第三磨牙之间食物嵌塞。 因压迫导致第二磨牙牙根或远中骨吸收。 已引起牙源性囊肿或肿瘤。 因正畸需要保证正畸治疗的效果。 可能为额下领关节紊乱病诱因的下颌阻生智牙。 因完全骨阻生而被疑为某些原因不明的神经痛病因者，或可疑为病灶牙者，亦11 应拔除。 二、分类 疔算家瓣筹眼算薰*舞鬣篇盅肮 Pell和Gregory根据牙与卜颌支及第二磨牙的关系，分为3类 I类:在下颌支前缘和第二磨牙远中而之间，有足够的间隙可容纳:阻生第=磨牙牙冠的 近远中径。 u类:下颌支前缘与第一磨牙远中而之间的间隙不大,不能容纳第三磨牙的近远中径 [fl类:阻生第三磨牙的全部或大部位于下颌支内。作° Pell和Gregory根据牙在颌骨内的深度，分为高位仙血而A）、中位（position B）、 低位（position C）阻生。 高位阻生:牙的最高部位平行或高于牙弓平面。? 中位阻生:牙的最高部位低于平面，但高于第二磨牙的牙颈部。 低位阻生:牙的最高部位低于第二磨牙的牙颈部。骨埋伏阻生（即牙全部被包埋于骨 内）（图 4-18）? 图4-18下颌第三磨牙阻生Pell Gregory分类 、阻力分析冠部阻力：软组织阻力和骨组织阻力 根部阻力：来自牙根周围的骨组织邻牙阻力 第三节拔牙创的愈合 （-）拔牙创出血和血凝块形成 （二）血块机化、肉芽组织形成 （三）结缔组织和上皮组织代替肉芽组织 （四）