胃食管反流病的临床表现、诊断、鉴别诊断与治疗.pptVIP

胃食管反流病 (GERD) 一、概述 概念：指过多的胃、十二指肠内容物反流入食管引起的疾病，常有烧心、反酸等症状，并可导致食管炎和咽、喉气道等食管以外的组织损害。 反流性食管炎（RE）：(GERD)患者中约半数在内镜下可见食管黏膜充血、糜烂溃疡等炎症； 非糜烂性反流病(NERD):有相当部分患者内镜下食管黏膜并无炎症病变。 多种因素造成的以LES功能障碍为主的胃食管动力障碍性疾病，直接损伤因素是胃酸、为蛋白酶及胆汁（非结合性胆盐和胰酶）等反流物。 病因和发病机制 （一）抗反流屏障结构和功能异常 LES结构受损： 贲门失迟缓手术后、食管裂孔疝、 腹内压增高（妊娠、肥胖、腹水、呕吐、负重劳动）、 长期胃内压增高（如胃扩张、胃排空延迟） LES功能障碍或一过性LES松弛延长： 激素（缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽等） 食物（高脂肪、巧克力等） 药物（钙通道阻滞剂、地西泮） 食管的清除能力和粘膜屏障不足 食管裂孔疝 食管蠕动和唾液分泌异常：干燥综合征 食管裂孔疝的部分胃经膈食管裂空进入胸腔也降低食管对反流物的清除。 （二）食管清除作用降低 长期吸烟、饮酒等刺激性食物或药物 （三）食管粘膜屏障功能降低 病理 RE:胃镜下可见糜烂溃疡 组织病理学改变： 1、复层鳞状上皮细胞层增生 2、固有层中性粒细胞浸润 3、食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮替代——Barrett食管。 临床表现 1、典型症状 烧心和反流? 反流是指胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入咽部和口腔的感觉，含酸味或仅为酸水时称为反酸。 烧心指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上伸延。 常在餐后1h出现，尤其在饱餐后。平卧、弯腰、俯拾姿势或用力屏气时加重，可于熟睡时扰醒。 食管症状 临床表现 ? 2、非典型症状 胸痛：反流物刺激引起，胸骨后多，也可在后背、胸部、肩部、颈部、耳后。 吞咽困难或胸骨后异物感：? 炎症加重或并发食管溃疡时，可出现咽下疼痛，多在摄入酸性或过烫食物时发生。 部分患者可出现间歇性或持续性咽下困难。 由于食管痉挛或功能紊乱所致。 临床表现 如臆球症、慢性咽炎、声带炎、哮喘或吸入性肺炎。 癔球症是主观上有某种说不清楚的东西或团块，在咽底部环状软骨水平处，引起胀满、受压或阻塞等不适感。此部的运动功能异常也被称为环咽部运动障碍，又称为“梅核气”。 食管外症状 四、并发症 上消化道出血 食管狭窄? Barrett食管 食管裂孔疝 实验室和其他检查 诊断RE最准确的方法，并能判断严重程度和有无并发症，有鉴别作用。 RE洛杉矶分级法： 食管粘膜没有破损； A级：一个或一个以上食管粘膜破损，长径5mm. B级：一个或一个以上食管粘膜破损，长径5mm，没有融合. C级：粘膜破损融合，75%的食管周径。 D级：粘膜破损融合，至少到达75%的食管周径。 胃镜 RE洛杉矶分级法 诊断GERD的重要方法 实验室和其他检查 24小时食管pH监测 食管X线钡餐 诊断RE敏感性不高，有助于排除诊断 食管测压 测定LES压力、显示频繁的一过性LES松弛和评价食管体部的功能。辅助性诊断方法。 诊断与鉴别诊断 诊断 ①反流症状； ②内镜下发现RE. ③食管过度酸反流的客观证据。如有典型的烧心和反酸症状，可作出GERD的初步临床诊断。 胃镜发现RE排除其他原因者，可诊断。 典型症状而内镜阴性者，监测24小时食管Ph,证实有食管过度酸反流，可诊断。 质子泵抑制剂试验： (奥美拉唑20mg，2次/d，连用7-14天)； 有明显效果者，可诊断。 症状不典型，需结合胃镜检查、24小时pH监测和试验性治疗进行综合分析。 诊断与鉴别诊断 鉴别诊断 其他食管病变：真菌性食管炎、药物性食管炎、食管癌和食管贲门失迟缓症。 消化性溃疡 胆道疾病 心源性胸痛 功能性烧心、功能性胸痛、功能性消化不良。 鉴别诊断 注意事项 有吞咽困难、消瘦、恶病质、出血等报警症状者需行内镜检查。 以胸痛为主要表现应与心源性非心源性胸痛的各种病因鉴别。 有咽下困难者主要须和食管癌、贲门失驰缓症相鉴别。 以哮喘为主要表现者应考虑到反流物进入呼吸道，引起支气管平滑肌痉挛，应和支气管哮喘鉴别。 治疗 控制症状、 治愈食管炎、 减少复发、 防止并发症。 药物治疗 (1)促胃肠动力药：莫沙比利、多潘立酮、依托比例 ，适合轻症患者，或作为抑酸药物的辅助。 (2)抑酸药 ①质子泵抑制剂(PPI) 奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑和雷贝拉唑，疗程4～8周。 ② H2受体拮抗药(H2RA) 雷尼替丁、法莫替丁。疗程8-12周 (3)抗酸药：临时缓解症状使用。 维持治疗