年度临床科室综合目标考核细则（院感部分）.docx

年度临床科室综合目标考核细则（院感部分） 项目 分值 检查内容 检查方法 检查标准 扣分原因 组织管理 1 1、科内成立有院感小组 2、监控医生（护士）熟悉职责 3、每月一次院感培训并有记录 4、工作时着装规范，严格执行无菌技术操作规范 1、查看资料 2、现场抽考 3、查看记录 4、现场查看 未建立院感小组扣0.2分；不熟悉职责扣0.1分；缺一次院感培训扣0.2分；着装不规范，每人次扣0.2分；未执行无菌技术操作规范每发现一人次扣0.2分。 ? 手卫生 2 1、有洗手流程图、洗手液、速干手消毒剂、有干手纸巾、生活垃圾桶；洗手液、手消剂注明开启日期，在有效期内使用 2、掌握手卫生五个时刻 3、六部洗手法操作正确 4、在手卫生的五个时刻能够落实手卫生 5、外科手消毒合格率100% 1、现场查看 ? 2、3、4随机抽查医生、护士各一名 5、随机采样 1、缺一样扣0.1分 ? 2、一人一处不知晓扣0.1分 3、一人一步不正确扣0.1分 4、一人一时刻未落实扣0.1分 5、结果与科室综合目标考核挂钩，每一不合格人次扣0.2分，连续两次不合格停外科手术。 ? ? 安全注射 2 1、注射器、输液器、棉签、溶媒、药物、消毒剂在有效期内且外包装完整；开启时标注启用时间，开启后的溶媒、棉签使用时间不能超过24小时，开启后的消毒剂使用时间不能超过7天。 2、一次性使用无菌注射器及其针头不能重复使用（需要做到“一人一针一管一用”）。 3、皮肤消毒后应完全待干后再进行注射；皮肤消毒后不应再用未消毒的手指触摸穿刺点。 4、禁止双手回套针帽、用手分离注射器针头；禁止手持锐器随意走动；禁止将针等锐器随手传递。 5、治疗室、治疗车上配备锐器盒，位置醒目且方便使用；锐器使用后应立即放入锐器盒内；锐器盒开启后标注启用时间，装满3∕4关闭、运走；锐器盒在转运过程中应密闭，避免内容物外漏或溢出。 6、注射操作前、后应进行手卫生。 ? 1、现场查看 ? ? 2、现场查看 3、现场查看 ? 4、现场查看 5、现场查看 ? 6、现场查看 ? ? 1、一项不合格扣0.1分 ? 2、一项未落实扣0.2分 ? 3、一项未落实扣0.1分 4、一项不合格扣0.2分 ? ? 5、一项未落实扣0.1分 ? 6、一项不符合要求扣0.1分 ? ? 医疗废物 规范管理 1 医疗废物分类；医疗废物与生活垃圾分类收集；利器盒加盖密封，不得重复使用；严格交接记录；不发生医疗废物流失。 现场查看 1、生活垃圾与感染性废物混合扣0.2分， 2、利器盒使用不规范扣0.2分 3、废物出科登记本记录不规范扣0.1分 4、医疗废物流失一次扣0.5分 ? 院感病例 监测 1 1、医院感染发生率＜8% 2、感染病例在24小时内上报 3、感染病例有相应的病原学检查 ? 1、抽查科室出院病人数的10% 2、3、4随机抽查5份病历（结合病案室归档病历检查） 1、感染发生率＞8%扣0.5分 2、漏报一份病例扣0.2分，管床医生扣50元 3、一份病例不合格扣0.1分 ? ? ? 清洁消毒隔离执行情况 ? ? ? 1 1.科室卫生清洁，无肉眼可见灰尘，物品摆放整齐 2.治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，利器盒放置于治疗车的侧面，治疗车上应配有速干手消毒剂 3.止血带一人一根一用，用后消毒供应中心集中处置 4.体温表：流动水清洗擦干,含氯消毒剂500mg/L 盖盒浸泡30 分钟，冷开水冲净纱布擦干备用，冷开水和消毒液每日更换，传染病病人和特殊感染病人专人专用 5.血压计：每天用清洁抹布擦抹外表面，每周1 次用75% 酒精纱布擦外表面，布袖套每周清洗消毒1 次 6.听诊器：每次使用后用75% 酒精纱布擦外表面 7.电动吸引器及引流瓶：每次使用后用75% 酒精或500mg/L 含氯消毒剂擦拭吸引器表面。耐热管道及引流瓶送消毒供应中心集中处置，不耐热的管道及引流瓶清洗→500mg/含氯消毒剂浸泡30分钟→冲洗→晾干。 8.氧气湿化瓶、管芯、雾化瓶、呼吸机管道由消毒供应中心集中处置。连续使用的氧气湿化瓶24 小时更换，吸氧湿化瓶内用无菌水。 9.病室床头柜一桌一抹布，抹布使用后清洗消毒晾干备用 10.病人衣服、床单、被套、枕套每周更换一次，枕芯、棉被、床垫定期消毒，遇有血液、体液污染，应及时更换 11.病人出院、转科、死亡后，床单位必须进行终末消毒. 12.多重耐药菌感染患者应单间隔离或床边隔离，有隔离标示，其他预防措施符合规范要求 现场查看 一项未落实扣0.1分 ? ? 项目 分值 检查内容 检查方法 检查标准 扣分原因 组织管理 1 1、科内成立有院感小组 2、监控医生（护士）熟悉职责 3、每月一次院感培训并有记录 4、工作时着装规范，严格执行无菌技术操作规范 5、多重耐药菌上报 1、查看资料 2、现场抽考 3