肝硬化出血的治疗PPT课件.pptxVIP

肝硬化曲张静脉出血治疗的现代观点;?绝大多数肝硬化患者,最终会形成静脉曲张,其中食管静脉曲张的发生率相对最高. ?在最初确诊的肝硬化代偿期患者中,大约40％存在食管静脉曲张. ?在随后的随访中,每年大约5％患者新出现静脉曲张. ;肝硬化门静脉高压的自然病程?;Ref：J Hepatol. 2003;38:266; Groszmann RJ, et al. N Eng J Med 2005;353:2254;肝硬化门静脉高压的自然病程?;肝硬化门静脉高压的自然病程?;肝硬化门静脉高压治疗的理论基础;?曲张静脉破裂的主要原因是曲张静脉壁的张力升高，一旦曲张静脉壁的压力超过静脉的弹力限度时，便导致曲张静脉的破裂与出血。 ;肝硬化曲张静脉防治三步曲;初级预防应达到三个目的 ;?非选择性β受体阻滞剂能否有效的预防曲张静脉的形成目前尚无定论,还有待临床进一步验证与总结. ?在2005年Baveno IV共识中不推荐使用（循证等级：1b;A）;研究最佳证据分级 ;欧洲一项为期2年研究（206病人，38％无静脉曲张；62％小静脉曲张） ;意大利一项研究（161病人随访3年） ?受体抑制剂能防止小曲张静脉向大的进展;结论 非选择性β受体阻滞剂能否有效的阻止小曲张静脉向大曲 张静脉发展,目前也无定论,还有待临床进一步验证与总结.;?预防中等-大的曲张静脉破裂出血?;β受体阻滞剂临床治疗过程中的具体问题 ?15％的患者存在使用β受体阻滞剂的禁忌症 ?16～20％患者出现药物副作用，其中6～12％的患者因严 重的副作用而被迫终止治疗 ?约20～35％的能达标即良好应答 HVPG下降至12mmHg和/或从基线水平下调至少20％ 使静息时心率下降到基础心率的75％或静息时心率达50～60次/分 ;?内镜治疗 —内镜下套扎治疗（endoscope band ligation, EBL）能有效预防食管曲张静脉首次出血（循证等级：1b;A）;Ref：Khuroo MS. et al. Aliment pharmacol Ther 2005;21:1435;Meta-分析结果：EBL与BB在预防首次出血方面的疗效比较（RCT）－－ EBL更为有效;Meta-分析：非选择性β受体阻滞剂 VS.EBL预防首次出血－－对生存率无影响;?预防中等-大的曲张静脉破裂出血?;初级预防曲张静脉首次出血临床原则;控制急性活动性出血;?病史与体征???病因线索 ?出血严重程度评估—血流动力学是否稳定 ?出血病因的确诊—急诊胃镜 ?有无基础肝病存在及严重程度 ?有无感染等并发症存在 ;?卧床、禁食、保持气道通畅,密切监测生命体征及 出血情况. ?充凝血因子、迅速建立静脉通道以维持循环血容 量稳定,必要时输血. ?在补充血容量尤其是输血时应特别谨慎,一般以血 流动力学稳定及血红蛋白维持在8g/L左右即可.;多中心RCT资料;?内镜下硬化剂治疗（EST/EIS）;Meta-分析提示在控制急性出血方面EBL稍优于EST;就并发症而言,EBL少于EST.;EBL与EST在治疗急性曲张静脉急性出血的比较;EST联合特利加压素、生长抑素或奥曲肽优于EST单独治疗 ;重组的活化VII因子（rFVIIa)能提高联合治疗疗效;感染;感染的机制与对门静脉压力的影响;出血后短期预防性应用抗生素能有效控制感染和提高生存率 ;强调预防应用抗生素防治感染是治疗 急性曲张静脉出血必不可少的步骤!!;控制急性活动性出血－一线治疗失败的处理;急性出血的治疗措施与临床选择原则 ;防治再出血--secondary prophylaxis;;; Ref: Hepatology 2005;41:572;?Meta-分析结论： －与内镜治疗相比,TIPS显著减低再出血率（分别为47％ VS.19％,P0.001）,但死亡率两者无差别.也有研究提示TIPS组生存率低于内镜治疗组,并且在随访过程中TIPS组更易发生肝性脑病并发症 －最近的一项成本效果分析表明,与EST相比TIPS并不占优势. －与药物治疗（普萘洛尔+ISMN）相比,TIPS治疗对生存率无影响,但再出血率明显增高（13％VS.49％）,而且TIPS治疗的费用高、肝性脑病并发症多 ?因此,目前的推荐方案中TIPS不是一线措施,只是作为药物治 疗和内镜治疗后仍有再出血者的一种挽救治疗方法 ;远端脾肾分流 Distal Splenorenal Shunt