腕管综合征病历模板.docxVIP

姓名：性别：女 年龄:53 姓名： 性别：女 年龄:53岁 民族：汉族 婚况：已婚 职业：工人 右手麻木一个半月。 入院日期:2012-09-14 15:30 记录日期:2012-09-14 16:20 病史陈述者:患者本人发病节气：白露 患者1个半月前无明显原因出现右手拇指、食指及中指麻木、疼痛病症，持物无力，尤以中 指末节为甚，病症呈间歇性，无上臂病症，晨起及劳累后加重，抖动手腕后减轻，未经系统 治疗，今日来我院就诊，门诊以“腕管综合征”收入院。现患者右手三指麻木，持物无力， 鼻塞流涕，咳嗽口干，咽喉疼痛，自患病来，无头痛头晕，无胸闷憋气，无腹胀腹痛等病症, 纳眠可，二便调。 血压不稳定2年，未规律服药，偶服引达帕安。否认糖尿病等其他病史，20年前因车祸致 双腕部骨折，未手术，石膏外固定后骨折愈合良好，否认其他重大外伤和手术史，否认输血 史。否认食物及药物过敏史。预防接种随当地。 生于原籍，无外地久居史，无烟酒嗜好及工业毒物、粉尘接触史。无冶游史。月经，量中等, 无痛经。适龄结婚，育有1女，配偶及子女体健。否认有家族遗传病史。 患者面色胱白，表情自如，神疲乏力，反响迟钝，言语有力，气息均匀，近身无异味，舌淡 苔白脉弦。 上述记录属实，患方签字： T36.6P78R18BP170/100 患者女性，营养中等，发育未见异常，神志清，精神可。自主体位，查体合作。全身皮 肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，未见蜘蛛痣。头颅及五官发育无畸形，双侧瞳孔 等大等圆，对光反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音浊, 未闻及干湿性罗音。心音有力，心率：78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双肾区无叩痛。脊柱及四肢见专科检查。 专科情况：颈椎生理曲度消失，C6/7棘突间及棘突旁压痛明显，稍向头部放射。右手 大鱼际肌肉轻度萎缩，拇指对掌无力；右手拇指、食指及中指指腹侧及横侧感觉减退，约 7/10o生理反射：双侧肱二头肌反射（ + ）、肱三头肌反射（ + ）；两侧膝腱反射（ + ）、跟腱反 射（ +）;两侧骸阵挛和踝阵挛阴性;病理反射：右腕部正中神经Tinel征（ + ）、Phalen征（ + ）, 双侧 Hoffmann' s sign（-）＞ Babinski? s sign（-）、Openheim, s sign （-）。 2012-09-14颈椎CT示：颈椎退行性变，C6/7层面椎管狭窄。本院33935。 2012-09-14双腕部正侧位片：双腕未见明显异常。本院78589。 初步诊断： 中医诊断：伤筋病气滞血瘀 西医诊断：1 ,腕管综合征.颈椎病 .上呼吸道感染.高血压病 2012-09-14 15:00首次病程记录 .右手麻木一个半月。 .现患者右手三指麻木，持物无力，鼻塞流涕，咳嗽口干，咽喉疼痛，自患病来，无头 痛头晕，无胸闷憋气，无腹胀腹痛等病症，纳眠可，二便调。 .查体：T36.6, P78, R18, BP170/100,心肺听诊未见异常，颈椎生理曲度消失,C6/7 棘突间及棘突旁压痛明显，稍向头部放射。右手大鱼际肌肉轻度萎缩，拇指对掌无力；右手 拇指、食指及中指指腹侧及梯侧感觉减退，约7/10o生理反射：双侧肱二头肌反射( + )、 肱三头肌反射( + )；两侧膝腱反射( + )、跟腱反射( + )；两侧骸阵挛和踝阵挛阴性；病理 反射：右腕部正中神经 Tinel 征( + )、Phalen 征( + ),双侧 Hoffmann' s sign(-)> Babinski? s sign(-)> Openheim' s sign (-)o .患者面色胱白，表情自如，神疲乏力，反响迟钝，言语有力，气息均匀，近身无异味, 舌淡苔白脉弦。 中医诊断：伤筋病气滞血瘀 西医诊断：1.腕管综合征.颈椎病 .上呼吸道感染.高血压病 L中医辨病辨证依据： 气血瘀阻气机，经络不通，发为本病。气血瘀阻不荣肢体，故见麻木；气机阻滞，经络 受阻，不通那么痛，故见疼痛；舌淡苔白脉弦，证属气滞血瘀。本病当属祖国要医学“伤筋病” 范畴。 2 .西医诊断依据： (1)右手麻木一个半月。 (2)现患者右手三指麻木，持物无力，鼻塞流涕，咳嗽口干，咽喉疼痛，自患病来， 无头痛头晕，无胸闷憋气，无腹胀腹痛等病症，纳眠可，二便调 (3)查体:T36.6, P78, R18, BP170/100,心肺听诊未见异常,颈椎生理曲度消失， C6/7棘突间及棘突旁压痛明显，稍向头部放射。右手大鱼际肌肉轻度萎缩，拇指对掌无力； 右手拇指、食指及中指指腹侧及梯侧感觉减退，约7/10。生理反射：双侧肱二头肌反射( + )、 肱三头肌反射( + )；两侧膝腱反射( + )、跟腱反射( + )；两侧骸阵挛和踝阵挛阴性；