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四价宫颈癌疫苗接种知情告知书 四价宫颈癌疫苗系用重组酿酒酵母CANADE 3c-5 （菌株1895）分别表达重组 人乳头瘤病毒（HPV） 6、11、16、18型L1蛋白的病样颗粒（VLP）,经纯化， 添加铝佐剂制成四价疫苗，可预防因高危HPV16/18型所致以下疾病： 宫颈癌；2级、3级宫颈上皮内瘤样病变（CIN2/3）和原位腺癌； 1级宫颈上皮内瘤样癌（CIN1） o 【免疫程序】本品适用于20?45周岁女性预防接种。推举0、2、6月分别接 种1剂次，共接种3剂次。 【不良反响】全身不良反响：非常常见：发热、疲惫、肌痛、头痛；常见: 腹泻、超敏反响、咳嗽、恶心、呕吐；偶见：皮疹、等麻疹、丘疹性尊麻疹。接 种部位不良反响：非常常见：痛苦、红斑、肿胀；常见：瘙痒、硬结。 【接种禁忌】对疫苗中任何活性成分、辅料过敏者禁用。注射本疫苗后有超 敏反响病症者，不应再次接种本品。 【接种后留意事项】接种后留观30分钟；如消失局部发热、红肿、硬结及 痛苦，多可自行缓解 【接种原那么】四价宫颈癌疫苗属于我国其次类疫苗，公民自费自愿接种。 接种者姓名: 接种剂次 第一剂次 其次剂次 第三剂次 接种日期 批号 四价宫颈癌疫苗接种知情告知书 请接种者或监护人认真阅读以上内容，犹如意，请在签名处签字确认。 为保证您能够平安有效接种，请向医务人员供应您以下信息（医生填写）： 。是 O 。是 O是 。是 。是 。是 口某孤急性传染病 口过敏史 □以前接种后消失过敏等特别状况 口患有其他严峻疾病请注明 依据您供应的信息目前的健康状况，此次疫苗接种（医生填写）： 。可以接种O不行以接种（缘由：） 本人对上述信息已了解，供应资料属实。 接种者姓名：诞生日期： 接种者或监护人签字：接种日期：