教学药历的写作课件.pptx

教学药历的写作 内容提要 药历及其基本内容 教学药历格式 教学药历写作要求 药历写作常见问题 2 药历概述 药历 是由临床药师记录的关于发现、分析、观察和解决患者药物相关问题的技术档案 是临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的 — 对患者药物治疗过程的记录 — 临床药师对药物治疗过程的干预、评估记录 — 临床药师对患者的用药指导和教育记录 — 是为患者进行个体化药物治疗的重要依据 — 是临床药师进行规范化药学服务的具体体现 — 是开展药学服务工作的必备资料 3 药历概述 药历书写 临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过查房（药学查房、医学查房）、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为 4 药历的基本内容 患者基本情况： 患者姓名、性别、年龄、职业以及与疾病相关的婚姻状况、身高体重或体重指数、家族史、药物过敏史、病案号或病区病床号、“医保”和费用情况、生活习惯（吸烟、摄盐、嗜酒、爱好等）和联系方式（电话、邮址、网址等）； 病史摘要： 入出院时间、既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、主要实验室检查数据、出院或转归； 5 药历的基本内容 用药记录： 药品名称、规格、剂量、给药途径、起始和停药时间、联合用药、不良反应； 药物治疗干预措施： 记录药学监护计划、用药中的问题、药学干预内容、药物浓度监测数据、药物治疗中建设性意见； 结果评价： 包括药学干预和意见的被采纳情况，及提高用药的有效性、安全性、经济性和患者用药依从性的结果，分析讨论，对患者进行健康教育内容，缺短药品的信息。 6 教学药历格式 教学药历首页 药物治疗日志 药物治疗总结 临床带教老师评语 药学带教老师评语 7 教学药历格式—教学药历首页 建立日期： 年 月 日 建立人：________ 姓名 性别 出生日期 年 月 日 住院号 住院时间 年 月 日 出院时间 年 月 日 籍贯 民族 工作单位 家庭电话 手机号 联系地址 邮编 身高(cm) 体重(kg) 体重指数 (体表面积） 血型 血压mmHg 体表面积 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 主诉： 现病史： 起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况。 既往病史和既往用药史： 填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。 8 9 教学药历格式—教学药历首页 伴发疾病与用药情况： 入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系 个人史： 职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。 过敏史： 含药物、食物及其它物品过敏史；既往发生的药物不良反应与处置手段、结果。 家族史： 记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性疾病的危险因素 体格检查： 填写入院查体的情况。 辅助检查： 填写本次起病后的常规检查、特殊检查。 入院诊断： 出院诊断： 10 教学药历格式—教学药历首页 初始治疗方案：包括药名、用量、给药途径、用法。 初始治疗方案分析： 1.根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析； 2.分析步骤：诊断依据，病史特点，治疗原则，治疗方案评价（理论用药、实际用药的特点、结论、给药方案评价）； 3.分析内容应具备针对性、科学性、和谐性。 初始药物治疗方案监护计划： 1.根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划； 2.监护内容：治疗疗效，对患者依从性的评估和建议，药物不良反应、相互作用、注意事项（对治疗窗窄/不良反应大/长期应用的药物进行血药浓度检测等）； 3.有可操作性