医保办如何加强DRG谈判话语权？.docx

医保办如何加强 DRG 谈判话语权？这里有答案 DRG 已经正式进入模拟运行阶段， 大家在拿到医保局反馈的病例后， 还是会存在 一定比例的特殊病例， 包括高倍率、低倍率、需要特病单议的病例。遇到这些病 例，我们应该如何提高申诉效率，要使用哪些数据将谈判主动权握在自己手上。 今天，我们通过解析各个地区特殊病例的政策来剖析一二。 一、针对特殊病例， 局方一般会如何处理结算？ 在 DRG 实际运行中， 经常会发生住院病例的实际住院费用与本 DRG 病组的平均 住院费用或支付标准差异较大的情况， 这部分归属于特殊病例， 包括高低倍率病 例、特病单议病例。医保局为了进一步实现医保精细化管理， 一般会对这些病例 做特殊结算处理。如果医院不去规避或者申诉， 就会导致医院得不到实际支出的 医疗成本，还可能影响医院新技术的发展，进而影响盈亏。 我们先分别来看下特殊病例的定义和一般的结算政策处理方法。 (一)高低倍率病例 低倍率病例指的是入组后， 住院费用低于本 DRG 病组支付标准规定倍数(CHS- DRG 技术规范中： 一般规定为 30%，各地可自行规定) 的特殊病例。 高倍率病例指的是入组后，住院费用高于本 DRG 病组支付标准规定倍数的特殊 病例(CHS-DRG 技术规范中：一般规定为高于本 DRG 病组支付标准的3 倍)。 但是， 由于每个地区会根据本地疾病谱、人口结构不同、医保基金情况不同， 根 据病组数据测算情况， 一般会对高低倍率病例做出不同的定义和结算处理办法。 例如，在 DRG 点数法的杭州，根据病组的基准点数作为划分标准，在 100 点以 下的，医疗费用高于所在病组地区均费的 3 倍则为高倍率病例，但点数在 100 - 300 之间的，医疗总费用只要大于所在病组地区均费 2 倍的，则为高倍率病例， 点数在 300 以上的， 只要大于 1.5 倍就定义为高倍率病例。在结算方法上， 针对 高倍率病例会裁减掉相应倍数。 在武汉实行的费率法中， 对费用极高病例的定义是大于其所在病组例均住院费用 2 倍，且按该疾病与其所在病组例均费用差额的高低排序，分别取全市该 MDC 下外科/操作组/内科组病例总数前 5%的病例， 对费用极低病例的定义则是低于该 组例均住院费用的 0.5 倍。在结算方法上， 针对费用极高病例， 其结算权重按照 重新计算后病组权重的 90%来计算。 从以上案例中可以看到， 不同地区政策不同， 对高低倍率的定义和结算都有所不 同。火树通过覆盖 20+省、 60+市的市场覆盖，200+医院的实际落地经验， 积累 了多地区政策解读研究经验， 我们发现针对低倍率病案的结算都较为简单， 比如 在原本的 DRG 组点数上增加一个实际费用和该 DRG 住院均次费用的比值作为 调整系数； 而对于高倍率病例的结算， 一种是直接设定按项目付费的比例， 剩下 的由医院负担，另一种是对高倍率病案实行倍数裁剪。 (二)特病单议的病例 在实际诊疗中，单个病例入组后的 DRG 费用标准和医疗机构实际收费并不完全 一致， 一些疑难杂症或者需要使用新技术、高值耗材和特殊药品时， 原本的 DRG 组的费用标准不适用于该病例， 此类特殊病例的住院费用需单独测算和审核， 即 特病单议。 具体包括： 1、急诊入院的危急症抢救患者； 2、已在医保经办机构备案的新技术 项目； 3、住院天数过长(指住院时间超过病组平均住院日 2 倍以上)； 4、住院 费用过高(单类药品或高值耗材费用占比超过总费用 50% 以上病例)， 均以手术 操作为主要治疗手段的转科患者。 针对这部分病例，医院要提前申请新技术、新项目的报备工作，做好病例标记， 在季度或者年终清算时对这类病例做合理补偿(不同地区政策不同)。 二、面对特殊病例， 医院要在院内做好哪些准备工作？ 第一， 建立和完善住院病案首页数据上传前的核查机制。 也就是说要在上传结算 清单之前， 如何提前在院内找到特殊病例， 并且集中定位、检查问题， 这是首要 解决的问题。 在这个阶段， 我们通过预分组系统， 在临床端、病案端、医保端三端提前监测异 常病例的分布： 病人未出院前，可通过预分组对比实际医疗消耗， 识别费用是否 超标， 据此合理调整药耗使用； 在病人出院后，病案科重点监测诊断、操作填写、 编码， 查看是否存在病案填写影响入组结算的问题并进行修改； 在医保科上传医 保局之前，重点监测医疗合规性、 15 日再入院率、付费方式选择的合理性， 真正 做到将监测关口前移，做到问题病例在院内解决，减少事后申诉的工作量。 在这个部分，核心竞争力在于分组器是否准确，点值预测、医疗机构等级系数、 病组成本系数等差异系数是否