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年度专业技术职称评审表 单位名称： 单位代码： 姓 名: 身份证号： 现专业技术职称： 申报专业技术职称： 分支专业： 填表日期：年 月 日湖南省人力资源和社会保障厅制 本人郑重承诺：以上表格所填报的各项材料、数据、业绩、奖项等为本人填报，真实有效。 假设有虚假，愿意按照人力资源和社会保障部《职称评审管理暂行规定》（人社部第40号令）“申 报人通过提供虚假材料、剽窃他人作品和学术成果或者通过其他不正当手段取得职称的，撤销其 职称，并记入职称评审诚信档案库，纳入全国信用信息共享平台，记录期限为3年”的规定，接 受处理。无论什么时候，经核查发现存在有违纪违规取得职称的行为，同意撤销该职称，并同意 将据此获得的后续职称或其他权益也一并取消。 承诺人签名： 年 月 日14、真实性审核责任卡 姓 名 性别 现任职务 任职时间 申报职称 专业 专业工作 年 限 是否破格 学历 证书 颁发时间 颁发学校 编号 证明人 专技职务（职称） 行政职务 身份证 号码 签名 专技职务（职称） 行政职务 身份证 号码 签名 资格 证书 任职资格 专业 发证时间 编号 证明人 专技职务（职称） 行政职务 身份证 号码 签名 专技职务（职称） 行政职务 身份证 号码 签名 聘任 书 首聘时间 续聘时间 编号 证明人 专技职务（职称） 行政职务 身份证 号码 签名  专技职务（职称） 行政职务 身份证 号码 签名 果奖书 成获证 证书份数 最高奖励种类 颁奖单位、时间 证明人 专技职务（职称） 行政职务 身份证 号码 签名 专技职务（职称） 行政职务 身份证 号码 签名 文获证行 论及奖中 论文篇数 发表篇数 获奖篇数 最高颁奖单位 时间 证明人 专技职务（职称） 行政职务 身份证 号码 签名 专技职务（职称） 行政职务 身份证 号码 签名 作获证行 著及奖中 著作部数 出版部数 获奖部数 最高颁奖单位 时间 证明人 专技职务（职称） 行政职务 身份证 号码 签名 专技职务（职称） 行政职务 身份证 号码 签名 他励书 其奖证 证书份数 最高奖励种类 颁奖单位、时间 证明人 专技职务（职称） 行政职务 身份证 号码 签名 专技职务（职称） 行政职务 身份证 号码 签名 教案 材料 份数 学年 学科 证明人 专技职务（职称） 行政职务 身份证 号码 签名 专技职务（职称） 行政职务 身份证 号码 签名 病历 材料 份数 年度 学科 证明人 专技职务（职称） 行政职务 身份证 号码 签名 专技职务（职称） 行政职务 身份证 号码 签名 度核料 年考材 份数 考结 核论 年 年 年 年 年 证明人 专技职务（职称） 行政职务 身份证 号码 签名 专技职务（职称） 行政职务 身份证 号码 签名 外语 考试 成绩 单 语种 等级 考试时间 分数 语种 证明人 专技职务（职称） 行政职务 身份证 号码 签名 专技职务（职称） 行政职务 身份证 号码 签名 15、单位意见 算考证柠 计机试中 所获证书名称 及分数 证明人 专技职务（职称） 行政职务 身份证 号码 签名 专技职务（职称） 行政职务 身份证 号码 签名 续育书 继教证 年 学时年 学时年 学时年 学时 年 学时 证明人 专技职务（职称） 行政职务 身份证 号码 签名 专技职务（职称） 行政职务 身份证 号码 签名 务层况 服基情 服务时间 服务地点 考核结果 证明人 专技职务（职称） 行政职务 身份证 号码 签名 专技职务（职称） 行政职务 身份证 号码 签名 部门负责人 审查意见 签名 年 月 日 单位主管领导 审核意见 （单位盖章） 签名 年 月 日 用人单位测评、公示结果，初审及推荐意见 同志〔口专技岗人员 口管理岗人员（含口“双肩挑”人员））职 称申报材料 月 日至 日在（地点范围）公示，公示结果：O通过 （方式）进行职业操守、从业行为和科研诚信测评，测 评结果：O初审意见：O 同意推荐 同志参评。 经办人：负责人： （公章）年 月 日 16、主管部门或市州形式审查及呈报意见 形式审查意见： 同意 同志呈报。 经办人：负责人： （公章）年 月 日 一 14 一 17、评委会组建单位人事（职改）部门材料复核意见经办人: 负责人: （公章）负责人: 18、评委会材料复审意见（公章） 一 15 一 19、评审审批意见 专家评议组或同行专家意见 签 字：年 月 日 评审组织意见 评委人数 出席人数 表决结果 备注 赞成人数反对人数 经评审，同志符合条件。 （公章） 主任签字：年 月 日 职改部门意见 经办人：负责人： （公章） 年 月 日 资格确认文号 资格证统一编号 —16填表说明 1、1-13项由本人填写，单位人事（职改）部门确认；14项 由相关经办人填写；15-19项由各级组织按程序填写。 2、本