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继续教育 Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Rehabilitation doi:10.3969/j.issn.1672-4933.2019.03.014 耳鸣问诊中的三个核心问题 Three Key Questions in Tinnitus History ［1］ 耳鸣是无声源情况下出现的一种声音感觉 。它是 一步判断患者是否真的听到了某种响声。 一种纯主观的感觉，迄今尚无任何客观手段可以检测到 1.1.1 耳鸣的响声特点 耳鸣的响声具有单调乏味 其是否存在，这一特点决定了对耳鸣的诊断、评估及疗效 及持续性两个特点。①单调乏味。耳鸣的响声均为单调乏 判定主要依据问诊。初次接诊耳鸣者，由于不清楚问诊的 味、没有任何意义的，被患者描述为蝉鸣声者最多，其次 重点，往往容易遗漏基本细节。耳鸣的问诊，除了遵循中 还可被描述为吹风声、流水声、电流声、机器轰隆声、电视 西医问诊的普遍规律和要求外，还需要特别重视以下三 无台声、蚊子叫声、沙沙声、咝咝声、嗡嗡声、唧唧声等，多 个核心问题，这是进一步检查、诊断、评估与治疗的基础。 数为一种响声，也有部分患者出现两种甚至数种响声，对 这三个核心问题是：患者是否耳鸣？耳鸣给患者造成了 于数种响声者，往往以一种响声为主。若被患者描述为唱 什么困扰？除耳鸣外还有哪些伴随症状？ 歌、说话、音乐等有意义的响声，则不是耳鸣，而是幻听。 ②持续性。有临床意义的耳鸣多表现为持续鸣响，持续时 1 患者是否耳鸣？ 间至少须超过5分钟以上，有些很短暂的一过性鸣响大多 在笔者接诊的耳鸣案例中，部分患者看过多个医生， 没有临床意义，可以忽略。耳鸣可以呈间歇性出现，也可 病历上重复记录的只有“耳鸣”或“耳鸣几个月”等简单文 以不间断地一直持续存在，以后者为多见。 字信息，经详细问诊后发现患者根本不是耳鸣，只是耳部 1.1.2 响声出现的部位 耳鸣的响声可出现在耳中、 ［2］ 有一些莫可名状的不适感（如胀闷等），不知如何向医生 颅内、颅外、空中等4个部位 。①耳中鸣响。患者自觉鸣响 表达，自己在网上查到“耳鸣”这个极为常见却又不知何 的部位在耳中，这是临床上最为常见的，可以出现在一侧 意的名词，以为自己的情况就是传说中的“耳鸣”，很多经 耳中（左、右耳出现的几率大致相似），也可以出现在两侧 验不足的医生，听到病人说耳鸣便直接在病历上写下“耳 耳中。②颅内鸣响。患者自觉鸣响在头部中央，或偏于一 鸣”的主诉。患者见医生写的是“耳鸣”，认为自己被医生 侧，这种情况有时也称为“颅鸣”或“脑鸣”。③颅外鸣响。 “确诊”为耳鸣了，于是以后每次面对医生都直接说自己 患者自觉鸣响声出现在头颅表面的某个区域，如后枕部、 耳鸣，误诊由此而产生。 颞部、头顶部、前额部等。④空中鸣响。患者自觉耳鸣的响 耳鸣问诊的第一步，是确认患者是否真正的耳鸣。有 声在身体周围的空中，有些患者能准确地描述出响声的 时病人所说的耳鸣未必是真正的耳鸣，必须根据耳鸣的 部位，有些患者不能描述响声的准确部位，只知道响声不 定义判断病人所描述的情况是否为耳鸣。确认耳鸣的依 在头颅内而在身体以外。 据必须符合耳鸣定义的两个条件：一是有声感，二是无声 1.2 无声源 源。两个条件缺一不可。