定点医疗机构申请书.docVIP

- . z 市根本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位〔章〕————————————— 申请时间————————————— 市人力资源和社会保障局印制 填 表 说 明 一、本表一式三份用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，容真实。 二、申报单位需同时附以下材料： 1、书面申请； 2、医疗机构执业许可证副本原件,符合医疗机构评审标准的证明材料,法定代表人明； 3、诊疗科目核定表、大型医疗仪器设备清单、上一年度业务收支情况、药占比和门诊、住院诊疗效劳量； 4、社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件；职工劳动合同签订登记表原件；职工花名册；卫生技术人员技术职务统计表(同时报电子版卫生技术人员花名册〕； 5、食品药品监视管理部门提供的药品使用质量管理规确认材料； 6、卫生、食品药品监视管理、物价部门提供的无违规证明材料； 7、医疗机构部效劳管理制度； 8、单位所处地理方位图及房契或租房协议; 9、市人力资源和社会保障部门要求提供的其他材料。 三、如申请书设置栏目不能满足填报需求，可以附表形式填报。 四、申请单位以A4纸标准，将上述资料复印件按第一条排列顺序附于申请书后，并装订成册。所有报表同时报纸质二份和电子版一件。 基 本 情 况 单位名称 单位地址 法人代表〔负责人〕 联系 联系人 联系 单位邮政编码 开户银行及 所有制形式 经营性质 组织机构代码 资 格 情 况 执业许可证登记号 医疗机构类别 编制床位 实际床位 医疗机构评审等级 效劳对象 诊疗科目 执业许可证有效期 自 年 月 日 至 年 月 日 参 保 人 员 情 况 养老保险 工伤保险 失业保险 劳动合同签订情况 职工总人数 医疗保险 签订人数 生育保险 未签订人数 卫 生 技 术 人 员 构 成 情 况 人员类别 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医师 护士〔师〕 医技人员 合计 按医疗机构根本标准应配置人数 科 室 设 置 情 况 门诊 科室 住院 科室 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 大 型 医 疗 仪 器 设 备 清 单 设备 名称 规格 型号 产品 标准 生产 厂家 价格 〔万元〕 启用 时间 收费 标准 上 年 度 收 支 情 况 门诊诊疗人次〔人〕 次均门诊费用〔元〕 住院人数〔人〕 次均住院费用〔元〕 人均住院费用〔元〕 平均住院日 床位使用率 药占比 申 请 单 位 意 见 〔公章〕法定代表人签字： 年 月 日 说明：1、定点类别分为：职工住院定点、职工普通门诊定点、居民住院定点、居民普通门诊定点，申请单位意见〞一栏应写明所申请的定点类别；县区审核意见也应写明定点类别。 2、大型医疗仪器设备价值由高至低填报，原则上填报价值10万元以上和单次收费标准50元以上的医疗仪器设备〔不能满足填报需求，可以附表填报〕。 县 区 审 核 意 见 定点类别： 定点级别： 诊疗科目： 〔公章〕 负责人： 年 月 日 市 局 复审 意 见 〔公章〕 负责人：年月日 备注：