医疗质量安全管理与持续改进知识架构.pdfVIP

第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、质量与安全管理组织 评审标准 评审要点 支撑材料 自评等 级 4.1.1 有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质 量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管 理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。 4.1.1.1 【C】 1.院级：质量安全委员会 有健全的质 1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与 及相关委员会名单、职责 量 管 理 体 安全管理委员会、各质量相关委员会、质 等文件；2.组织结构图 - 系，院长是 量管理部门、各职能部门、科室质量与安 体现院长第一责任人。 第 一 责 全管理小组等。（院办） 人。 2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映 医院质量管理组织结构，体现院长是第一 院办负总责 责任人。（院办、宣传科） 3.各质量与安全管理组织有明确的质量管 理职责。（院办及相关科室） 4.院领导、各部门负责人应致力于质量与安 全管理和持续改进。 【B】符合“C”，并 1.专题会议记录：至少半 1.各质量管理组织定期专题研究质量与安 年一次； 全工作，有记录。 2.督查记录中有体现。 2.院领导、各部门负责人在质量与安全管理 及持续改进措施执行过程中起到领导作 用。 【A】符合“B”，并 1.见医院文件-人员充 1.依据医院规模，设置独立的质量与安全管 足？ 理部门，配置充足人力。（院办及相关科室）2.见组织架构图。 2.医院质量管理组织架构及职能分工体现 决策、控制与执行三个层次。（院办及相关 科室） 4.1.1.2 【C】 2.医院质量安全管理总体 职能部门履 1.各职能部门履行本领域质量与安全管理 目标；各质量安全管理科 行指导、检 职责。（各职能科室） 室工作计划及考核方案、 查、考核、 2.根据医院总体目标，制定并实施相应的质 评价标准；3.对重点位点 评价和监督 量与安全管理工作计划与考核方案。（各 检查评估标准与程序（见 职能。 职能科室） 考核方案），定期监管记 3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定 录； 质管办负总 期检查与评估。（各职能科室） 4.评价分析报告（每季度 责 4.定期分析医疗质量评价工作的结果。（各 一次）； 职能科室） 5.工作记录。 5.有履行指导、检查、考核的工作记录。（各 职能科室） 【B】符合“C”，并 1.质管办督查报告； 1.有专门的质量管理部门，配置充足人力， 2.质量管理部门协调机制 对全院质量与安全管理工作履行审核、评 （联席会议制度）； 价、监督职能。（质管办） 3.监管记录要体现数据指 2.有多部门质量管理协调机制（质管办） 标利用。