健康管理——糖尿病患者随访服务记录表要求.docVIP

社会服务知识店铺 第 第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 2 页 糖尿病患者随访服务记录表 姓名： 编号： 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 ¨门诊 ¨家庭 ¨电话 ¨门诊 ¨家庭 ¨电话 ¨门诊 ¨家庭 ¨电话 ¨门诊 ¨家庭 ¨电话 症状 1.无症状 （ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ） （ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ） （ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ） （ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ） 2.多饮 其他： 其他： 其他： 其他： 3.多食 4.多尿 5.视力模糊 6.感染 7.手脚麻木 8.下肢浮肿 9.下体重明显下降 体征 血压（mmHg） 体重（kg） / / / / 体重指数 / / / / 足背动脉搏动 ¨正常 ¨正常 ¨正常 ¨正常 ¨减弱（¨双侧 ¨左侧 ¨右侧） ¨减弱（¨双侧 ¨左侧 ¨右侧） ¨减弱（¨双侧 ¨左侧 ¨右侧） ¨减弱（¨双侧 ¨左侧 ¨右侧） ¨消失（¨双侧 ¨左侧 ¨右侧） ¨消失（¨双侧 ¨左侧 ¨右侧） ¨消失（¨双侧 ¨左侧 ¨右侧） ¨消失（¨双侧 ¨左侧 ¨右侧） 其他 生活方式指导 日吸烟量（支） / / / / 日饮酒量（两） / / / / 运动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 主食（克/天） / / / / 心理调整 ¨良好 ¨一般 ¨差 ¨良好 ¨一般 ¨差 ¨良好 ¨一般 ¨差 ¨良好 ¨一般 ¨差 遵医行为 ¨良好 ¨一般 ¨差 ¨良好 ¨一般 ¨差 ¨良好 ¨一般 ¨差 ¨良好 ¨一般 ¨差 辅助检查 空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 其他检查 糖化血红蛋白 % 糖化血红蛋白 % 糖化血红蛋白 % 糖化血红蛋白 % 检查日期： 月 日 检查日期： 月 日 检查日期： 月 日 检查日期： 月 日 服药依从性 ¨规律 ¨间断 ¨不服药 ¨规律 ¨间断 ¨不服药 ¨规律 ¨间断 ¨不服药 ¨规律 ¨间断 ¨不服药 药物不良反应 ¨无 ¨有 ¨无 ¨有 ¨无 ¨有 ¨无 ¨有 低血糖反应 ¨无 ¨偶尔 ¨频繁 ¨无 ¨偶尔 ¨频繁 ¨无 ¨偶尔 ¨频繁 ¨无 ¨偶尔 ¨频繁 随访分类 ¨控制满意 ¨控制不满意 ¨不良反应 ¨并发症 ¨控制满意 ¨控制不满意 ¨不良反应 ¨并发症 ¨控制满意 ¨控制不满意 ¨不良反应 ¨并发症 ¨控制满意 ¨控制不满意 ¨不良反应 ¨并发症 用药情况 药物名称1 用法用量 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 药物名称2 用法用量 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 药物名称3 用法用量 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 其他药物 用法用量 每日 次 每次