临床输血申请单.docxVIP

XX医院临床输血申请单 NO： 预定输血时间：年—月—日 输血需求状态：口常态口紧急口大量口特殊预定输血成分（品名）及用血量（U/治疗量）： 按规定是否需报医务主管部门/授权人 1 .无需报批口 2 ,应报未报口 3.已报批准口已报批准时间：年—月—日—时—分 姓名： 年龄： 科别： 性别： 病区： 床号： 住院病历号： 临床诊断： 输血史：1.有口 2.无口 生育史：孕 产输血目的： 受血者户籍属地：1 .本市口 2.外省口 受血者输血前检测工程：（应由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因）Rh(D) Rh(D)： Rh(D)：血型（ABO） Rh(D)： 血红蛋白:g/LHCT：血小板计数:ALT：U/LHbsAg：Anti-HCV：Anti-HIV 1/2： 血红蛋白: g/L HCT： 血小板计数: ALT： U/L HbsAg： Anti-HCV： Anti-HIV 1/2： 梅毒: 注明：口 1 注明：口 1 .以上结果待检测, 报告发出后及时到血库补填。 □ 2.受血者输血前的以上检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据。 申请（主治以上）医师签名： 上级医师审核签名： 科主任核准签名：_申请时间：年—月—日—时—分受血者血样采集及送达交接等相关情况： .受血者血样已经与患者当面核对后采集血液样本。 采集血样执行人签名： 采集时间：年—月一日一