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浅谈预防和减少医疗纠纷的几点措施 大家都知道，医疗服务具有高风险性、不可预见性、不确定性 等特殊属性，而规范服务，提高质量，尽力为患者提供便捷、优质、 高效的医疗服务，不断提升患者的满意度，始终是医疗机构努力追 求的目标。如何保障医疗安全，预防和减少医疗纠纷，我觉得进一 步规范病史的书写，确保医疗质量，加强医患沟通，改善医患关系 是一种切实际、很实用的方法。 一、要充分认识病史的重要性 随着现代医学模式的进步，医疗质量的内涵也在不断扩展。要求以 病人为中心、以病例为单元的理念，实际上体现了医院医疗质量体 系向深层次的发展。从病史的书写、诊断、治疗、抢救的一系列过 程，相互关联成一个整体，每个部分均对医疗质量造成直接的影响。 病史的完整书写是医疗质量管理中的一个基础环节，也是决定医疗 质量的重要环节，规范的病史书写是达到质量持续提高的有力手段。 病史是医务人员记录疾病诊治过程中的医学文件，应该客观、认真、 完整、系统地记录病人的病情转归及诊治的全过程。因此，在病史 书写时，必须要抓住病史采集的全面性、描写的真实性，为此必须 规范医务人员在问诊、体检、实验室检查、鉴别诊断等环节中的医 疗行为。只有对病人进行详细询问病史，细致系统地体格检查，有 针对性地进行实验室检查，然后进行综合分析，方能作出正确的诊 断、合理的治疗，所以，正确而完整的病史书写是持续性医疗质量 提高的保证。 一份完整的病史反映着医院三级医生在疾病诊治过程中的全部行 为，可以单独反映出该份病史各级经治医生的业务水平。其中住院 医师是病史书写的直接者，其素质和水平是全过程各环节的基础， 住院医师病史书写水平的提高，是全面提高医疗质量的第一步，主 治医师及科主任是疾病诊治中的关键，掌握着诊治的全过程，尤其 是疑难病例的诊断、治疗和危重病人的抢救起着决定的作用，提高 他们的诊断、治疗、专科技术、急救技术、疑难病例分析能力等是 持续性医疗质量提高的关键。 病史是环节质量管理中一个重要的部分，病史的综合质量则可反映 出整个医院医疗质量的总体水平，因为病史反映了病人就诊检查的 全过程，包括诊断是否及时、准确、全面，治疗是否有效、彻底， 检查是否合理，危重病人抢救是否正确等等。因此，病史质量是医 院医疗质量的具体反映，只有经过病史严格监控和评估，不断提高 病史的综合质量，才能最终达到医疗质量持续提高的目的。 从医院管理来讲，具体抓病史质量一般从两个方面着手。一方面由 医务条线整理下发医院有关制度和上级有关规定，组织好各类人员 的业务培训，严格执行病史书写的规范要求，由各科负责人（区长、 科主任）依照标准具体负责实施和管理；另一方面，院部组织人员 负责对病史的抽查，做好病史质量的监控工作，作出相应的整改措 施，落实具体的反馈和指导工作，使病史质量逐步提高。 随着《医疗事故处理条例》和举证倒置制度的进一步实施，病史的 重要性越来越显现出来了。病史是医疗安全的保证，也是鉴定医疗 事故的法律文件。所以，病史中所有的文字记录和图片都具备其独 特的效应。而对于与其相关的记录者医生和护士来说，平时必须 要强化法规意识，必须严格遵照医疗制度、诊疗常规来实施检查和 治疗，必须详实、准确、正确地记录病史，要明确什么能做，什么 不能做，克服随意性，才能进一步保证医疗安全，减少医疗事故的 发生。 二、加强医患之间的交流和沟通，是减少矛盾的必要手段 在医疗实践过程中，医生积极、主动的言行会使病人建立起对医院、 对医生的信任感；而医学专业的特殊性使医生和病人之间对疾病的 认识有较大的差异，这就更需要医患双方通过相互沟通、彼此了解、 缩小差异，医生充满自信的讲解和耐心回答病人的提问，如实告知 检查、治疗的风险和谨慎严密的治疗方案，会使病人感到医生确实 是“把自己放在心上”，感到很放心，由此可建立良好、和谐的医患 关系。特别是在卫生院，面对的大多是农民、老年人，加强沟通有 其很重要的一面。从市卫生局“关于本市医疗机构实施《医疗事故处 理条例》的若干意见”第六条第一款的规定（即医疗机构和医务人员 以口头说明、门诊告示、入院须知等形式告知患者病情和检查项目、 治疗措施和存在的医疗风险、医院规章制度和治疗秩序等）来看， 在这一点上还有待进一步改进和完善，特别是对沟通的积极性的认 识需要加强，沟通的能力和技巧还需要建立和培养。尤其当我们面 对的是老年病人时，由于老年人病情发展比较快，而病人本身不一 定具备完整的认识和自知能力，因此在平时就应该注重和家属们的 联系和解说，在病情变化时更要及时告知家属，明确病情的转归。 这样做一方面可以征求患