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家庭教育咨询表 家庭教育咨询表 家庭教育咨询表 家庭教育咨询信息表 咨询范围： 咨询流程： 1. 孩子成长教育与指导； 1.提交《家庭教育咨询信息表》 2. 亲子关系协调与指导； 2.5个工作日内供给咨询建议书 3. 婚姻家庭关系协调与指导； 3.每周在线指导，4次/月 4．夫妇关系协调与指导。 4.成为润杰教育终生会员 孩子咨询档案 1、基本状况 姓名 年级 性别 出生： 年 月 日时 分 民族 出生 学习状况 健康状况 免冠照片 地址 兴趣与专长 注：出生时间、照片必填 2、家庭状况 成效 称呼姓名出生时间出生地址职业学历对孩子的教育方法 如何 父（直 年月日时分 系） 母（直 年月日时分 系）  免冠照片 免冠照片 继父 母 （或） 养父 母情 况 注：直系父亲母亲的出生时间、照片必填 3、成功与失败经历 序号时间事件 1 成功经历 2 3 1 失败经历2 3 4、自我议论 种类  很好  较好  一般  较差  很差 人际能力 语言能力 逻辑能力 自察能力 空间能力 音乐能力 运动能力 自然能力 学习成绩 学习态度 学习习惯 思想道德 行为习惯 身体状况 自控能力 5、疑惑与烦忧 咨询缘故： 家长自述： 家长联系方式： 家庭教育咨询建议 （机构填写） 初步分析： 劝导方案： 预定下次咨询时间： 年月日自时分