护理评估管理制度.docxVIP

护理评估管理制度 .目的 通过此项制度规范护理评估，提前防范患者风险，促进护理平安， 为患者提供优质的护理服务。 .范围 全体护理人员 .权责 护士：根据制度要求，落实护理评估工作。 护士长：监督、检查、指导护士完成护理评估工作。 .定义（无） .流程（无） .内容 1为了全面把握患者健康的基本状况和诊疗服务的需求，为制定适 宜患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持，特制订此 制度。 患者评估的范围：门诊患者、急诊患者、住院患者、危重患者评 估、住院患者再评估、出院前评估、疼痛评估。 评估内容：患者一般资料、心理状况评估、疼痛评估、意识评 估、压疮评估、跌倒评估、营养评估、生活自理评估、出院计划。 患者评估人员资格及护理评估记录书写要求。 持有卫生部颁发护士执业证书的护士才具备对患者进行护理评 估资质。 尚未取得国家卫生部颁发护士执业证书的新入职护士，对患者 进行护理评估记录，须经本组责任护士审查、修改后双签字。 紧急情况如患者突发病情变化需紧急救助、发生爆发流行病等 危急情况时，进行评估的护理人员资质可不受执业范围限制， 教 内 容 疾病相关知识 宣教 饮食宣教/检查宣教/用药指导/专科指导/功 能锻炼宣教（运动）/其他考前须知 术前宣教 手术方式/术前准备宣教/术前用药宣教/术中配 合宣教 术后宣教 用药宣教/卧位指导/术后考前须知/饮食指导/ 平安宣教 出院宣教 用药宣教/专科护理/复诊时间及方式 出院/死亡/转科：患者于年月日转科： 护士签字： 10 XXXX耳鼻喉医院特殊人群评估单 科室： 床号： 姓名： 性别：口男 口 女 年龄： 住院 号 入院诊断： 口青少年 性征发育：口正常口早熟口缓慢性格特点：口开朗 口内向 口叛逆情绪特点： 口容易波动 口平静 入学情况：口小学口中学 口辍学 口其它学习成绩：口好 口一般 口差 与同学、老师间关系：口和睦 口 不融洽 口其它 是否配合治疗：口是 口否 处理措施：口汇报医生 口心理护理 口寻求家长理解 口寻求学校支持 口其它 评估日期：年 月日时分评估人签字： 口年老体弱： 目前同住者：口配偶□子女口孙子女口其它 居住情况：□家里口租屋口敬老 院 口其它 生活主要照顾者：口自己口家人口保姆 □敬老院工作人员 口其它 自行就医能力：口无，需他人协助 口有 活动能力：口无活动能力口可以活动肢体小关节口可以移动肢体口可以翻身口下床时需他人 帮助 口自主下床可在房间内活动但需帮助□其它 评估日期：年 月日时分评估人签字： 口慢性疼痛： 疼痛来自于：口疾病因素： 口心理因素 □情绪因素 疼痛部位：— 疼痛频率：口周期性疼痛 口活动时疼痛 口持续性疼痛 □其他 疼痛性质：口绞痛 口闷痛 口胀痛 口刺痛 □灼痛 口酸痛 口抽痛 口钝痛 □其他 11 疼痛是否影响情绪：口是 口否 疼痛是否影响睡眠：口是 口否疼痛是否影响日常 活动：口是口否 疼痛是否影响社交活动：口是 口否 疼痛是否影响睡眠：口是 口否 处理措施：口提请医生关注 口止痛药物治疗 口心理护理 口生活护理 □其他 评估日期： 年 月 日 时 分评估人签字： 口情绪或精神紊乱： 精神疾病史：口无 口有，诊断名称： 引起精神或精神紊乱的原因：口躯体疾病 口精神疾患 口遭忽视及受虐待 口社会因素 口其他_ 家庭支持：口是 口否过去是否有因情绪或精神紊乱原因就医：口否口是 过去是否有自伤或伤人情况：口否 口是，说明： 处理措施：口汇报医生 口心理护理口建立良好护患关系口平安管理 口药物指导 口其他— 评估日期： 年 月 日 时 分评估人签字： 口性侵： 性侵来自于： 处理措施：口提请医生关注 口心理护理 口生活护理 口其他 评估日期： 年 月 日 时 分评估 人签字: 口受虐： 受虐待原因：口生理缺陷或畸形 口智力低下 口贫困 口失去劳动能力 口老人 口儿童 口 其他 虐待、歧视来自于：口社会 口学校 口家庭 口其他 处理措施：口提请医生关注 口心理护理 口生活护理 口其他 评估日期： 年 月 日 时 分评估人签字： 12 XXXX耳鼻喉医院特殊人群评估单（续） 口免疫收到破坏： 病因：口血液系统疾病 口器官移植 口放疗或化疗 口服用免疫抑制药 口其他 病症：口药物反响，?无 ?有 口感染，?发热 ?口腔粘膜炎 ?其他_ 口皮肤，?皮疹 ?溃疡 ?其他 口消化系统，?恶心 ?呕吐 ?食欲减退 ?其他 口泌尿系统，?血尿 ?蛋白尿 ?其他 口其他 处理措施：口汇报医生口限制探视口病室清洁口口腔护理（漱口、擦洗）口会阴清洁口皮肤 清洁口自我防护 评估日期： 年 月 日 时 分评估人签字： 口正接受化疗或放疗： 曾接受治疗：口手术，手术名称 口放疗，次Q2次 ?其他 口化疗，?］次? 2次 ?其他 口其他 治疗副反响：口无 口有：口