病历质量管理规定.pdf

病历质量管理规定 一、病历质量监管制度 1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求， 真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。 2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后 方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改 并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历必须署名上级 医生的名字，其质量上级医生负连带责任。 3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。 （1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的 查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每 月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、质控员必须对本 科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。 （2） 二级质控由病案室完成，病案室负责对归档病历的检查， 督促归档病历的上交、统计、归档。 （3）三级质控科病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组 长为负责人。负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等 病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历， 特别是重视对病历内涵质量的审查。 4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报， 并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。 5.病历归档管理 6.病历结果管理 二、病历质量监控管理相关规定 病历书写基本要求 1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、 完整、规范。 2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中 文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3）病历书写应规 范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点 正确。 4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实 习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务 人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作 实际情况认定后书写病历。 5）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间，采用24 小时制记录。 三、病历质量控制管理流程 1、严格执行三级质量控制： （1）一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及 所在科室的自控意识，加大自控力度。要求做到：住院病历须按要求 进行书写、质控。各级医师要结合查房、病例讨论，对下级医师所书 写的病历和各类记录进行经常性检查，发现不足后要及时修改。修改 时，修改人员应注明修改日期并签全名，并应保持原记录清楚、可辩。 各级医师签字必须履行职责，不流于形式。各科室科主任或科室医疗 （病历）质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质 控，甲级病历率必须达到 90%以上，无丙级病历。并抽查本科当月出 院病历总量的10%，要求分析存在问题，提出整改意见并记录在科室 病历书写质量考核登记本中。 （2）二级质控：为院级质控，主要由质控科组织落实执行，包 括：1）由质控科每月对各科室上月出院的归档病历进行质控。随机 抽查各科室归档病历，其中输血病例、死亡病例、疑难危重讨论病例 为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。2） 专项检查：由质控科组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控， 重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记 录、手术审批、手术记录、术后首次病程录、各类诊疗知情同意谈话 签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措施及用药分析（尤其 是抗生素合理使用、辅助药品合理使用）、辅助检查结果记录分析、 各级医师修改签字情况等。发现问题及时反馈，限期整改。3）定向 监控：由质控科对各科室新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行 规范化病历书写定向监控。对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追 踪监控。 （3）三级质控：由院长或业务副院长牵头，质控科组织医疗质 量及安全管理委员会成员。每季度进行全院各科室病历质量的评价， 特别是重视对病历内涵质量的审查。 3.各种类型病历质控法： （1）运行病历质量监控 运行病历的实时监控是医院医疗质量管 理的重要部分，可以及时了解临床、医技科室的质量情况，发现各个 医疗环节存在的问题，及时进行梳理，有效预防。应将危重病人、输 血病人、重大手术病人、首次实施新技术的病人以及可能存在医疗纠 纷的病人病历作为重点对象实施监控。监控内容主要围绕医疗质量和 医疗安全为核心，从依法执业、规范医疗行为入手，严格落实医疗核 心制度。主要检查：准入制度审核，病历书写时效性