病人病室报告书写规范.pdf

病人病室报告书写规范 病人病室报告是由值班护士书写的书面交班材料，是值班护士在值班时对本病室的护理工作动 态、患者流动情况和需要交代事宜的交班表述。 一、书写内容 1、出院患者。在对应栏内顶格书写患者诊断、转归（好转、痊愈）以及出院时间。 2、新入院及转入患者。报告患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间、诊断、目前病情、入院 后给与何种处置及效果，并交代下一班应注意的事项。 3、手术患者。报告在何种麻醉下行何种手术、术中情况、皮肤情况、清醒及回病室时间；返回 病室后的生命体征；创口敷料有无渗血、渗液；各种引流管是否通畅；引流液的性质、颜色、量； 能否自行排尿以及镇痛药物的应用等。 4、危重患者。报告神志、意识、饮食等变化情况，所给于的治疗方法、护理措施及效果评价， 下一班需要观察和护理的重点等。 5、产妇。报告胎次、产程、分娩时间、分娩方式、分娩创口及恶露情况。 6、预备工作交代。预手术、预检查、待执行的特殊质量，应注明注意事项、术前皮试结果、皮 肤准备、用药、禁食、禁水等准备情况。 7、有危重病人护理记录单的病室报告可简化，注明详见危重护理记录单即可。 二、书写要求 1、交班报告应在各班（白班、夜班）交班前按时完成。 2、完整填写眉栏格式前两行各空白项目，无者写“0”不得有空项、漏项。 3、在眉栏空白处准确记录级别护理人数。 4、由当班护士书写，书写者签全名，盖章无效。 5、第一、二行生命体征记录新入院为首次测量数值，其余为交班时的数值，不需要另标时间。 5、病情记录第一、二行书写生命体征。第三行空两格书写。手术病人补充术后诊断。第一页 满续页时，下一页红笔标明“续”，可不写病人床号、姓名、诊断等。 5、白天交班病人，如夜班交班内容在相应的格式内写不下时，可在当天交班的后面书写病人的 床号、姓名、诊断及病情等。 6、出院、转出、入院、转入、手术、分娩、病危、死亡、预手术、预检查、转床者、以上各项 应在姓名下以红笔注明。 三、书写顺序 1、减员：包括出院、转院及转科（应交代转出科室）；死亡（应简要交代病情变化及抢救过 程，呼吸、心跳停止时间） 2、增员：包括入院、转入（注明有何科转来）。 3、重点病人：包括病危、手术、分娩、有心理或情绪变化的患者。 4、预备工作交代：预手术，预检查，特殊检查试验等。 四、质量考评 1、格式符合要求：生命体征在交班报告第一、二行顶格书写，第二行空两格书写。 2、顺序按照要求书写：按照顺序报告减员（出院、转院、转科、死亡）、增员（入院、转 入）、重点病人（手术、分娩、危重、病情特殊变化）、预备工作交代（预手术、预检查、特殊实 验检查）等。 3、项目填写齐全，无漏项。眉栏填写完整，无漏项。年、月、日、页数填写完整。每一班次要 填写好报告者的姓名。 4、语言精练，正确使用医学术语。避免口语化。病情诊断要写全称，不能省略。 5、字迹工整，无错别字，页面清洁整齐，无污渍、无涂改。 6、生命体征准确，无遗漏。无论在第一、二行交代，还是文字叙述，在交班前都要填写完整， 不能有空项、漏项。 7、在内容上，要求病情描述确切重点突出，对病情的观察、处置时，连续性强。病情描述要客 观、真实。每个班次要交代下一班需要观察和注意的事项。 8、交班前要及时、完整地写好交班报告，不能有空项。 9、按规定使用红蓝笔。眉栏中的夜班用红笔书写，每个姓名项下的出院、入院、转出等用红笔 书写。 护理部