____科护理不良事件上报表.docxVIP

? ______科护理不良事件上报表 ?????????????????????????????????????????????? 填表时间：??? 年??? 月??? 日 一、基本信息 1.发生时间：??? 年??? 月??? 日??? 时???? 分 2.上报时间：??? 年??? 月??? 日??? 时???? 分 3.发生地点：□治疗室 □处置室 □病房 □其它????????? 4.责任人：姓名??? 　?? ???职称?? 　?? ?学历 ???　　　任职年限???? 年 进入当前科室时间?? ?年??? 月　　　　科室轮转情况　　　　　　　　　　 5.发现人：姓名???????? ???职称??????? ??学历 ???　　　任职年限???? 年 6.患者：姓名????? ??性别??? ?年龄??? 岁? 床号　　　　住院号或门诊号????????? ? 职业：　　　?? 　文化程度：　　　　　　　 诊断：???????????????? 　　　　　　　　　　???????? 7.不良事件的类型（请在以下类型勾选） A类：定义：护理隐患事件，因沟通、教育、培训、设备、资源、环境等因素可能发生的事件，但因及时干预未发生。??????????????????????????????????????????? （???? ） 举例：医生开错医嘱，护士在执行医嘱过程中及时发现；椅子腿螺丝松动，及时发现并修理，未导致跌倒等不良事件的出现。?????? B类：定义：护理不良事件已发生，但未发生纠纷，未对患者造成任何影响，无费用增加和住院日延长。??????????????????????????????????????????????????????? （???? ） 举例：患者如厕时跌倒，自己站起，当时无任何损伤，之后也没有发现身体不适。 C类：不良事件已发生并对患者产生不同程度的影响。???????????????????????? （???? ） 举例：跌倒后引发纠纷，患者拍X光片发现骨折，增加住院费用和延长住院日。 8.事件发生前病人所处的状态 □? □1.手术? □2.麻醉?? □3.清醒??? □4.嗜睡?? □5.昏迷? □6.躁动?? □7.镇痛? □? □8.分娩? □9.输血?? □10.输液?? □11.介入诊疗（导管）□12.医技检查中 □? □13.康复治疗中????? □14.转运中??? □15.进食中??? □16.洗浴??? □17.排便 □? □18.其它???????????? ? ? ? ? ? 9.事件发生前病人所处服务的层次 □ □1.门诊??? □2.急诊??? □3.急诊留观?? □4.急诊住院? □5.三级护理??? □ □6.二级护理?? □7.一级护理?? □7.特级护理?? □8.其它??????????? ?? ? ? ? ? 如为坠床或跌倒请填写：坠床/跌倒评分： 如为压疮请填写：Braden? Scale评分： 事件经过描述 ? ? ? ? ??????????????????????????????? 责任人签名：?????? ??????????? ? ? ? ? 二、科室对不良事件发生的原因分析（请使用鱼骨图） 问题 ? ? 三、整改措施 ? ??????????????????????????????????????????? 护士长签字：????????? ???????? ? 四、科室讨论及处理意见 ? ??????????????????????????????????????????????????????????? 护士长签字：????? ???????? ? 说明：（1）事件经过描述：当事人对不良事件发生过程进行描述、当时所采取的措施及对此事的认识。如为药物不良事件，请说明药物的通用名、商品名、使用剂量、浓度、时间、途径。 （2） 科室须有护理不良事件的讨论记录； （3）此表一式两份，即科室要填写《护理不良事件上报表》，此外还应上交一份到护理部。