断路安全作业票填写模板（2022更新）.docxVIP

断路安全作业票 编号：DL2022041001 申请单位 公用工程车间 作业单位 xx化建 作业负责人 xxx 涉及相关单位（部门） 甲醇车间 监护人 xxx 断路原因 检查埋地污水管道泄漏点 关联的其他特殊作业及安全作业票编号 动土作业DT2022041001 断路地段示意图（可另附图）及相关说明： 使用挖掘机和人工挖掘作业，挖掘深度0.9m。（附图） 签字：（作业项目负责人）2022年4月10日9时0分 风险辨识结果 机械伤害、车辆伤害....... 作业实施时间 自2022年4月10日9时30分至2022年4月10日17时30分止 序号 安全措施 是否涉及 确认人 1 作业前，制定交通组织方案，并已通知相关部门或单位 √ 2 作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区域附近设置路 栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施 √ 3 夜间作业设置警示灯 × 4 其他安全措施： 无。 编制人：（作业人） 安全交底人 接受交底人 作业负责人意见 同意作业。 签字：（作业负责人） 2022年4月10日9时10分