急性胆囊炎病历模板.docxVIP

姓 名：* 性 别：女 年 龄：83岁 民 族：汉族 住 址： 婚 姻：已婚 出生日期： 证件号码： 工作单位：暂无 职 业：其他 详尽地点：* 联系电话：- 联系人：* 关 系：配偶 入院日期：2017-11-6 病历达成日期：2017-11-14 病史申诉者：本人 可靠程度：可靠 过敏史（—） 入院记录 主诉：呕吐、腹痛一周余，加重一天 现病史：1周前患者无显然诱因出现呕吐、腹痛症状，呕吐物为胃内容物，腹痛为右上腹持 续性钝痛，当时在村卫生室治疗（详细药物和剂量不详），效差。一天前以上症状加重，腹痛阵发性加剧。伴有恶心、呕吐，无发热、呕吐及昏迷。因症状频频发生，给患者生活带来不便，今为求诊治前来我院，门诊经查后以“急性胆囊炎”收入我院。患者自发病以来，神志清，精神欠佳，恶心，食欲差，小便黄，大便稀，体重无显然减少。 既往史：向来体质一般，否定“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否定“肝炎、结核” 等传染性病史，无外伤、手术病史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，预防接种史随当 地社会正规进行。 个人史：生于原藉，无异地居住史，无其他特殊不良喜好。 月经史：初潮年纪：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。46岁闭经。 婚姻史：适龄成婚，家人均健康，家庭关系友善。 家族史：父亲母亲已故，否定家族遗传性及传染性疾病史。 体格检查 ：℃P