“1+1+1”医疗机构组合签约协议书.docx

PAGE1/ NUMPAGES3 附件2： 上海市“1+1+1”医疗机构组合签约协议书 （样书） 甲方（家庭医生）： 乙方（居民）： 单位： 身份证号： 社保（医保）卡号： 根据原国务院医改办《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，国家卫生健康委、国家中医药管理局《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》及市政府办公厅《关于本市推进分级诊疗制度建设的实施意见》，结合本市社区卫生服务综合改革等文件精神，为发挥家庭医生“健康守门人”作用，推进分级诊疗，满足市民日益增长的医疗卫生健康需求，为签约对象提供综合、连续、全程的健康管理服务，甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签署并接受以下协议内容： 一、甲方权责 1.“1+1+1”医疗组合内医疗机构 （1）社区卫生服务机构: （2）区级医疗机构: （3）市级医疗机构: 2.服务内容 （1）由甲方对乙方的健康状况进行评估，并制定实施有针对性的健康管理方案。 （2）提供基本诊疗、社区康复与护理等基本医疗服务和基本公共卫生服务，为通过预约的乙方提供优先就诊服务。 （3）为乙方通过“1+1+1”分级诊疗转诊平台优先转诊至组合内上级医疗机构，优先预约到组合内医疗机构专科资源。 （4）利用多种途径（健康咨询热线、网络咨询平台等）向乙方提供健康咨询服务。 （5）为乙方提供便捷配药政策，包括慢性病居民“长处方”，延伸上级医疗机构用药医嘱等。 （6）对确有需求并符合相关条件的乙方，及时建立家庭病床。 （7）为乙方优先提供护理床位轮候入住。 （8）对乙方医保费用进行管理，指导促进乙方合理有序诊疗。 3.市、区级医疗机构服务内容 （1）为乙方提供专科诊疗与住院治疗。对经家庭医生转诊的乙方，优先提供专科门诊与住院资源。 （2）对因实际情况，确需至签约医疗机构组合之外医疗机构就诊的乙方，通过绿色通道提供优先转诊服务。 （3）将急性期治疗阶段后的乙方转回签约家庭医生处，并将转诊信息同步传递。 二、乙方权责 1.乙方应遵守签约协议，按照协议，保持个人诚信，遵医嘱、做好健康自我管理。 2.协议期内与1名家庭医生签订服务协议，一个自然年内可更换1次家庭医生。 3.积极参与、配合甲方开展基本医疗、公共卫生服务和个性化健康管理等服务以及与疾病防治相关的各种活动。 4.有服务需求时，原则上应先到家庭医生或签约医疗机构组合内就诊。如需前往其他医疗机构，原则上需通过家庭医生转诊。 三、其他 1.保密条款。乙方授权其所签约的“1+1+1”医疗机构组合内的家庭医生、接诊临床医生可调阅居民电子健康档案、在其他医疗机构的诊疗记录信息。“1+1+1”医疗机构组合内各医疗机构应当建立严格的内部管理制度，对乙方的居民电子健康档案、诊疗记录信息予以保密。除法律法规规定外，未经乙方允许，不得提供给第三方。 2.本协议期限为一年。在签约期满后，如乙方不提出变更或解约申请，经甲方征询同意后可续约。在签约期内，乙方因居住地变更等客观原因，可终止现有与甲方的签约关系，并可根据实际情况重新签约。在签约期内，乙方因疾病等需求情况变化，可向签约家庭医生提出变更定点医疗机构的申请。 3.本协议是甲、乙双方的真实意愿表示，对双方具有约束力。 4.本协议一式二份，甲乙双方各执一份。当月1日-25日签署，则当月生效；当月25日后签署，则次月生效。 甲方： 乙方（签章）： 单位（盖章）： 居委： 地址： 地址： 电话： 电话： 日期： 日期：