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病因及发病机制 痛风石的形成： 是长期高尿酸血症引起组织损伤的结果，为痛风的特 征性改变。 痛风的肾脏病变： 是尿酸盐结晶沉积在肾髓质和肾乳头间质 ---尿酸盐肾病 急性梗阻性肾病；是由于大量尿酸结晶沉积在肾间质和肾小管内，肾小管腔被堵塞引起少尿型肾衰竭。 * 一、痛风发展史、高尿酸血症 二、病因、发病机制 三、诊断及不典型痛风的诊断 四、痛风治疗 内容提要 * 原发性：多属遗传性，但遗传方式未明， 继发性：主要因肾脏病、血液病、服用某些 药物、或肿瘤放化疗等引起。 病因及分类 * 发病特点 原发性痛风好发于中年男性，尤其以40-50岁体胖者多见。 男女之比约9：1 女性绝经后发病率较绝经前增高。 儿童发病少见. * 临床特征 HUA≠痛风 高尿酸血症 急、慢性痛风性关节炎 痛风石沉积 痛风性肾病 尿酸性尿路结石 严重者导致关节畸形和/或肾衰竭 约5-12%的高尿酸血症患者最终发展为痛风 * 原发性痛风 密切相关 肥胖 原发性高血压 血脂异常 糖尿病、胰岛素抵抗 * ACR急性痛风关节炎分类标准 关节液中有特异性尿酸盐结晶，或 用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含有尿酸钠结晶，或 具备以下12项（临床、实验室和X线征）等中6项者： ⑴急性关节炎发作﹥1次。 ⑵炎症反应在1天内达到高峰。 ⑶单关节炎发作。 ⑷可见关节发红。 ⑸第一跖趾关节疼痛或肿胀。 ⑹单侧第一跖趾关节受累。 ⑺单侧跗骨关节受累。 ⑻可疑痛风石。 ⑼高尿酸血症。 ⑽非对称关节内肿胀（X线证实）。 ⑾无骨质侵蚀骨皮质下囊肿（X线证实）。 ⑿关节炎发作时关节液微生物培养阴性。 * 急性痛风性关节炎 应与以下疾病鉴别： ①蜂窝织炎 ②丹毒 ③感染化脓性关节炎 ④创伤性关节炎 ⑤反应性关节炎 ⑥假性痛风 * 间歇期及慢性期痛风诊断 间歇期痛风 有赖于既往急性痛风性关节炎反复发作的病史及高尿酸血症。 慢性期痛风 皮下痛风石的出现，是慢性期的标志。反复急性发作多年，受累关节肿痛等症状持续不能缓解，结合骨关节的X线检查及在痛风石抽吸物中发现MSU晶体可以确诊。 应与以下疾病相鉴别： ①类风湿性关节炎 ②强直性脊柱炎 ③银屑病关节炎 ④骨关节炎 ⑤骨肿瘤 * 痛风典型的临床症状使得部分痛风的诊断变得“轻而易举” 不典型痛风的常被误诊或延误诊断 关节炎特点不典型 血尿酸的参考价值 临床随访有助于明确诊断 不典型痛风的诊断 * 一、痛风发展史、高尿酸血症 二、病因、发病机制 三、诊断及不典型痛风的诊断 四、痛风治疗 内容提要 * 急性期处理 24 h 内应给予药物治疗 已使用的降尿酸药可继续使用 NSAIDs、糖皮质激素、秋水仙碱一线药物 IL-1拮抗剂（二线用药） 在有效抗炎药物“保护”下，可降尿酸治疗 2012ACR指南 * 秋水仙碱 痛风发作36 h 内开始使用 初始一次剂量1.2 mg （1.0mg） 1小时后单次附加0.6mg（0.5mg） 12小时后继续使用（最大0.5mg，每日1-2次） 疗程7-10天 。 2012ACR指南 * 糖皮质激素 可采用口服、肌注、静脉或关节内注射 口服泼尼松开始0.5mg/kg，用5-10天，停药 或：开始0.5mg/kg，用2-5天，在7-10天内逐渐减量并停药 2012ACR指南 * NSAIDs 推荐选用依托考昔（etoricoxib） 也可考虑加用外用NSAIDs类药物（如氟比洛芬酯巴布膏） 2012ACR指南 * 初始治疗无效： 当初始单药无效（即治疗24小时内疼痛改善20%，或者治疗24小时后疼痛改善50%） 换用另外一种药物，或采用联合治疗 仍然无效者，可用IL-1拮抗剂 * 降尿酸的达标治疗：血尿酸≤6mg/dl 1、消除体内尿酸盐结晶，缩小甚至 化解痛风石 2、减少甚至终止痛风发作 3、防止关节结构改变 * 降尿酸水平6 mg/dL 可降低痛风发作的风险 Shoji所做的一项研究，对267例痛风病人长达三年的回顾性分析，参与者主要是男性，基线平均血尿酸水平7.45 mg/dL，降尿酸治疗处方为别嘌醇和苯溴马隆。结果表明：86%血尿酸水平6 mg/dL 的患者(n=81)在观察期间(1 年)没有痛风发作 86%血尿酸水平6 mg/dL 的患者(n=81)在观察期间(1 年)没有痛风发作 Shoji A, Yaman