医学实验室可预见用户行为的风险分析、风险评估方法,包括危害概率和严重程度的估计.pdfVIP

医学实验室可预见用户行为的风险分析、风险评估方法,包括危害概率和严重程度的估计.pdf

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GB/TXXXXX—XXXX 附件H (资料性) 可预见用户行为的风险分析 H.1 用户行为的类别 改写自IEC62366 1:2015 就本标准而言,用户行为(actions)或不为 (inactions)可大致分为可预见的行为和不可预见的 行为。显然,那些不可预见的用户行为或不为不能用这个或任何其它标准来处理。本文介绍了一个处理 可预见的用户行为或不为的过程。这些可预见的事件可以进一步细分为有意和无意的用户行为或不为 (见图H.1)。 在图H.1中,正常使用范围内的有意用户行为或不为是按照既定流程进行处理的预期结果,也就是 “正确使用”。或者,有意行为或不为可能导致错误,或者可能由偏离既定流程的行为所导致的后果, 即 “不正常使用”。这并不一定意味着不正常的使用会给患者带来不良后果。用户的临床判断通常表明 这种应用符合患者的最佳利益。 就本标准而言,无意的行为或不为总是被归类为疏漏 (slips)或记错 (lapses),这些都视为使 用错误的形式。在实用性/人体工程学过程中,在确定特定使用错误的根本原因时区分这些类别是有帮 助的,以帮助确定通过设计可减少的错误。 疏漏和记错是在系列行动的执行和/或存储阶段出现的一些故障所导致的错误,无论指导它们的计 划是否足以实现其目标。虽然疏漏 (slip)可能被视为非计划性的外部行为(口误、笔误、行动失误),但 术语记错 (lapse)通常只出现于更隐蔽的错误形式,主要涉及记忆失误,这些错误不一定在实际行为中 表现出来,只有经历过的人才清楚。 错误 (mistakes)是在选择目标时所涉及的判断和/或推理过程中出现的缺陷或失误,无论该决策 方案指导的行动是否符合计划 (改写自参考文献[28))。 50 GB/TXXXXX—XXXX 应用错误 举例 注意力问题: 疏漏  扰乱 intrusion  遗漏 omission  颠倒 reversal  错序 misordering 无意  误时 mistiming 记错 记忆力问题:  遗忘已计划项目  失位 place-losing 错误  忘记意图 规则

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