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医院高血压、糖尿病患者健康管理服务项目工作计划的通知 为巩固提升我市慢性病防控管理，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率，进而提高居民的健康水平和生命质量。结合我院实际，特制订市卫生院202*年高血压、糖尿病患者健康管理服务项目工作计划，现将工作计划安排如下： 一、完成重点指标 完成各类重点指标： 1.高血压患者健康管理率≥40%； 2.高血压患者规范管理率≥80%； 3.管理人群血压控制率≥60%； 4.糖尿病患者健康管理率≥35%； 5.糖尿病患者规范管理率≥70%； 6.管理人群血糖控制率≥60%； 二、培训 县级培训：中心全年至少开展1次高血压、糖尿病患者健康管理服务培训，培训内容包括202*年项目工作存在的问题及解决方法，202*年项目工作侧重点等，帮助各基公服机构理清工作思路、明确工作要求，提高工作质量，为顺利完成202*年高血压、糖尿病患者健康管理工作打下良好的基础。 乡镇培训：全年对院内医生及村卫生站医生至少开展1次高血压、糖尿病患者健康管理服务项目工作培训，内容为疾控中心开展高血压、糖尿病患者健康管理服务培训内容，以及结合实际针对性的培训自身薄弱、待改进问题。 三、督导 县级督导：结合卫健局组织的半年绩效考核、年终绩效考核，疾控中心全年对各镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心开展4轮督导，重点查看项目工作进度、档案质量及真实性。 乡镇督导：全年对辖区内村卫生站/社区卫生服务站开展4轮督导，核查下沉工作开展情况，现场书写督导意见书，并要求村卫生站针对存在的问题及时反馈整改报告。 四、宣传 要利用10月8日“全国高血压日”和11月14日“联合国糖尿病日”等健康宣传日为契机，大力宣传慢性病健康防治知识，使更多人了解慢性病防治的重要性，从而提高居民慢性病知晓率、控制率。 五、加强对慢病患者的健康指导和健康教育 1.对确诊的慢病患者每年提供一次免费体检，针对每位慢病患者的体检结果，积极给予相应健康指导。服务对象体检结果存在严重异常的，应及时反馈体检结果，告知其危害，建议其及时复查或转诊。 2.对接受慢性病患者健康管理服务的人群，每年至少提供4次面对面随访；对血压、血糖控制不满意者2周内主动随访；对达到转诊要求者，应建议其转诊，2周内主动随访转诊情况。 六、慢病高危人群管理 对辖区内35岁及以上居民提供1次免费血压、血糖测量服务，筛查出的慢病高危人员应及时予以登记、随访、管理，对管理中高危人员发展成慢病患者的及时纳入慢病患者管理。 七、进一步加强资料收集整理归档 在202*年工作基础上，进一步规范慢病患者健康档案及综合类资料收集整理。对失访或死亡的慢病患者做好记录，及时清理档案，确保档案真实性。收集整理各类相关文件，做好资料归档工作。