一例蛛网膜下腔出血患者的病例分析.pptxVIP

会计学 1 一例蛛网膜下腔出血患者的病例分析 疾病简介 病例介绍 药学监护 小结 1 2 3 4 目录 第1页/共21页 疾病简介 蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)，指颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔 临床上将SAH分为外伤性与非外伤性两大类 非外伤性SAH（即自发性SAH），是一种常见且致死率极高的疾病，病因主要是动脉瘤，约占全部病例的85%左右。女性的发病率比男性高1.24倍 第2页/共21页 SAH临床诊断和评估 头痛、脑膜刺激征阳性及头颅CT提示蛛网膜下腔呈高密度影是经典的诊断标准 患者常在体力劳动或激动时发病，主要表现为突发剧烈头痛伴恶心、呕吐，伴或不伴意识障碍，癫痫，查体可见颈项强直、 Kernig征阳性等脑膜刺激征，严重者可有意识障碍甚至很快死亡。 头颅CT平扫：是SAH诊断的首选 数字剪影血管造影（ DSA ）：是明确SAH病因、诊断颅内动脉瘤的“金标准” 计算机断层扫描血管造影（CTA）：可分辨出2-3mm大小的颅内动脉瘤 临床表现 影像学辅助检查 第3页/共21页 SAH的治疗 第4页/共21页 病例介绍 患者孙某，女，62岁 主诉：“一过性意识不清后头痛13小时余”入院 现病史：患者于2017年6月2日5时被家属发现意识不清伴小便失禁，急诊送于“阜新市中心医院”，约10分后患者意识恢复伴躁动，能简单应答，四肢活动无障碍，予以“镇静药物”后躁动较前缓解，查头部CT提示“蛛网膜下腔出血”，当地医院住院予以降低颅内压等治疗（具体药物及计量不详），查头部CTA提示“右侧后交通动脉瘤、基底动脉尖动脉瘤”，家属为进一步治疗转入我院急诊，以“蛛网膜下腔出血”收入神经外科。 第5页/共21页 病例介绍 既往史：头痛病史30余年，发作时口服“氟桂利嗪”后头痛能缓解；“气管炎”30年，秋冬季节加重，未规律诊治。 专科情况：GCS评分：睁眼4分，语言5分，运动6分。精神状态：情感反应正常，定时定向力正常，记忆力无减退，计算力正常，无幻觉。肌张力Ⅳ级。脑膜刺激征：颈项强直。Kernig征阳性。 辅助检查：头部CT示环池、鞍上池、双侧纵裂、部分脑沟脑裂可见弥散性高密度影，右侧稍多，双侧脑室无明显扩张，中线无移位。头部CTA示右侧后交通动脉根部可见一尖性突起，不除外动脉瘤，瘤顶朝向外下；基底尖可能一不规则囊性突起，不除外动脉瘤。 入院诊断： 1.蛛网膜下腔出血 2.右侧后交通动脉瘤破裂 出院诊断： 1.蛛网膜下腔出血2.右侧后交通动脉瘤破裂 3.脑梗死 第6页/共21页 初始用药方案（D1-6.3） 药物作用 药物 用法用量 降颅内压 20%甘露醇注射液 150ml,静脉续滴，1/8h 防治血管痉挛 尼莫地平注射液 10mg ，泵内注入，2/日 预防癫痫 0.9%氯化钠注射液100ml＋丙戊酸钠粉针 0.4g，静脉输液，1/12h 补钾 0.9%氯化钠注射液500ml＋氯化钾注射液 15ml,1/日，静脉续滴 祛痰 氨溴索注射液 30mg，静脉注射，3/日 入院血钾3.44mmol/L，患者为轻度低血钾，经换算入院每日补钾1.5g,根据补钾原则该患者每日应额外补钾（氯化钾）3g,建议应改为2/日。 以缓慢静滴为原则，一般不宜＞1.5g/h,补氯化钾为1g/h，严重者可补2g/h 第7页/共21页 疾病简介 D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 D11 D12 氯化钾注射液 枸橼酸钾颗粒 极化液 第8页/共21页 初始用药监护要点 尼莫地平：需避光输注。监测患者的血压、心率，如血压明显下降， 可静脉给予多巴胺或去甲肾上腺素 甘露醇：快速大剂量快速静脉滴注时可见渗透性肾病（或称甘露醇 肾病）。监测患者的肾功能、血压，血电解质浓度尤其是钠、钾离 子、尿量 丙戊酸钠：治疗早期多见恶心、呕吐、嗜睡、震颤和脱发等，严重 毒性为肝脏损害，用药期间应监测肝功能 氨溴索：不良反应较轻微，偶见胃肠道反应、过敏反应和呼吸困 难，罕见中枢神经系统反应，一般可以耐受。第一次输注本品 的患者可能出现急性过敏反应，因此输注本品之前应询问患 者是否为第一次输注，需密切观察。缓慢静注。 第9页/共21页 药学元素-甘露醇   作用机制 用药调配注意事项 疗程及滴速 用法用量 使脑组织的水分吸入血液，从而减轻脑水肿、降低颅内压 常用剂量为0.25-0.5g/kg成人一次用量。每次125～250ml，每6～8小时1次，疗程7～10天，如有脑疝形成征象，可快速加压经静脉推注 用药时机 不推荐甘露醇用作预防脑水肿 一般7±3天，个别严重者14±3天过快的滴速可能对肾功能有损伤作用。一般要求在20min内滴完。要根据每个患者的不同情况而定