颈腰综合征病历书写模板.docxVIP

姓 名:年 龄：37岁民 族：汉族婚姻状况：已婚 姓 名: 职 业：工人出生地：山东威海现住址：塔山中路36号 入院时间：2011-4-1911:00记录时间：2011-4-1911:30 病史陈述者： 患者本人发病节气：清明主 诉：颈腰部疼痛1月余。 现病史：患者于1月余前因劳累后出现颈腰部疼痛，经休息后无明显好转，自口服药物 治疗（具体药名不详），病症略有好转。但仍不耐劳累及寒凉。病症时常反复，近1周病症 加重，今经人介绍来我科就诊，以“颈腰综合征”收入院。现症见：颈腰部疼痛，双下肢外 侧放射样疼痛，右侧为甚，难以久坐及久行，自发病无发热，无恶心呕吐，纳眠可，二便调。 既往史：既往否认高血压、冠心病、糖尿病史，预防接种史不详，否认有肝炎及结核等 传染病史。否认外伤及输血史，否认有药物及食物过敏史。 其他情况：生于威海，居住环境良好，无外地久居史，无烟酒嗜好。适龄婚育，配偶及 子女均健康。否认有家族遗传病史。月经正常。 体 格 检 查 T 36.3 ℃ P 70 次/分 R 18 次/分 BP 110/70mmHg 患者青年女性，营养中等，发育正常，神志清，精神可。自主体位，查体合作。全身 皮肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅及五官发育无畸形，双侧瞳孔等大等圆， 对光反射灵敏。口唇无紫期，咽无充血，扁桃体不大。颈软无抵抗，无颈静脉怒张。气管居 中，甲状腺未及肿大。胸廓对称