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药品不良反响报告表
患者 姓名
性别譬5
年月族
体重
(Kg)
国家药品不良反响 口有口无口不详
病历号/门诊号
工作单位或住址
既往药品不良反响
□有□无口不详
原患疾病
不良反响名称
不良反响 发生时间
不良反响的表现 （包括临床检验）
不良反响处理措施
不良反响的结果
如死亡
口治愈口好转口有后遗症口死亡直接死因
死亡 时间
对原患疾病的影响
口不明显 □病程延长口病情加重口导致后遗症口导致死亡
关联性评价
省级ADR监测机构
口肯定口很可能 口可能 口不大可能 口未评价 口无法评价 签名：
国家ADR监测中心
口肯定口很可能 口可能 口不大可能 口未评价 口无法评价 签名：
怀疑引起不良 反响的药品
商品名
通用名
批号
剂型
年销售量
年产量
并用药品
曾在国内、外发生的不良反响情况（包括报刊杂志报道情况）
国内不良应情况
国外不良反响情况
其它情况
报告单位:
:
报告日期： 年 月 日报告人:
职务:
报告人签名:
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