急性冠状动脉综合征的抗凝治疗.pptVIP

肝素停用后的反弹现象 阿 司 匹 林 + 肝 素 肝 素 阿 司 匹 林 安 慰 剂 0 3 6 9 12 15 18 30 90 随 访 天 数 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.0 未 发 生 事 件 的 概 率 P. Throux et alN Engl J Med 1992; 327: 141-5 肝 素 治 疗 停 止 第30页，共63页，2022年，5月20日，16点12分，星期三 肝素联用阿司匹林更为有效 Theroux et al 1988 0.01 0.1 0.1 10 Risc Group 1980 Cohen et al 1990 Cohen et al 1994 Holdright et al 1994 Gurfinkel et al 1995 相 关 危 险 度 汇 总(95%CI :0.44-1.02) 肝 素 联 用 阿 司 匹 林 更 有 利 阿 司 匹 林 更 有 利 相 关 危 险 度 Oler A, et al, JAMA 1996; 276/10: 811-815 N=243 N=399 N=69 N=214 N=285 N=143 第31页，共63页，2022年，5月20日，16点12分，星期三 低分子肝素 随机对照试验的小结 第32页，共63页，2022年，5月20日，16点12分，星期三 1．低分子肝素与安慰剂的比较 FRISC和FRISC II 两试验设计 比较 低分子肝素 安慰剂 急性冠状动脉疾病 阿司匹林＋低分子肝素 可明显减少主要心脏事件的发生 证 实 第33页，共63页，2022年，5月20日，16点12分，星期三 2．低分子肝素与普通肝素的比较 均显示皮下enoxaparin与静脉普通肝素比较，可明显减少主要心脏事件的发生 FRIC和FRAXIS两试验是中性结果 皮下应用的低分子肝素与APTT监测的静脉肝素比较， 在效果和安全性方面至少相当或好于普通肝素 ESSENCE、TI MI-11B、FRIC、FRAXIS试验 比较 低分子肝素 普通肝素 第34页，共63页，2022年，5月20日，16点12分，星期三 3．价效比值和社会效益 考虑到应用低分子肝素无须特殊设备、无须监测、 可减少住院天数、减少出血合并症等不良反应、 并有可能减少心脏事件的发生，因此低分子肝素 并不一定增加病人的费用负担。 第35页，共63页，2022年，5月20日，16点12分，星期三 3．价效比值和社会效益 ESSENCE试验还显示，应用低分子肝素的治疗费 用低于应用普通肝素。 无须监测的优点使许多不具备监测条件的医院或 者社区，也能使有适应症的病人接受充分的抗凝 治疗，社会效益增大。 第36页，共63页，2022年，5月20日，16点12分，星期三 4．延长用药时间无益 FRIC、TIMI-11B和FRAXIS试验都显示，与静脉 普通肝素比较，延长应用低分子肝素不增加新的 获益，反可增加大出血的发生率。 FRISC和FRISC II试验显示，与安慰剂比较，延 长应用低分子肝素超过4~6周是不合理的，不能 带来额外的获益。 第37页，共63页，2022年，5月20日，16点12分，星期三 5．高风险高获益 几乎所有的试验都证实，高危病人获益最大。 高危因素包括： 非Q波心肌梗死 血清TnT或心肌酶增高 入选的24小时以内有自发性心绞痛 心电图ST段明显压低和心脏功能差的病人 吸烟、女性和体重指数大的病人效果欠佳。 第38页，共63页，2022年，5月20日，16点12分，星期三 6．早期干预好于保守治疗 FRISC II 试验显示，在低分子肝素基础上早期 积极冠状动脉干预，可明显减少6个月到1年死 亡或心肌梗死的发生，减少因心绞痛再次住院 和以后再行冠状动脉干预的几率。 冠状动脉成功干预后无须再使用低分子肝素。 第39页，共63页，2022年，5月20日，16点12分，星期三 7．荟萃分析 短期LMWH与普通肝素（n=12 171） OR 0.85(95%CI 0.70-1.04) 死亡、心肌梗死下降15% 长期LMWH与普通肝素（n=10 000） OR 1.04(95%CI 0.79-1.37) 死亡、心肌梗死无明显差别 第40页，共63页，2022年，5月20日，16点12分，星期三 对不同试验结果的 分析和思考 第41页，共63页，2022年，5月20日，16点12分，星期三 1．每一种低分子肝素是不同的 不同制剂的分子量和分子量范围不同，相应的抗 因子Xa/IIa活性比值是不一样的，因此，效果和 安全性可能存在一定程度的差别，彼此的试验结 果不能够相互替代是可以理解的。 没有任何研究令人信服地探讨或证实以