急性冠脉综合征 (2).pptVIP

ACS危险分层-临床路径 第30页，共56页，2022年，5月20日，16点12分，星期三 ACS危险分层 GRACE评分 低危≤108 中危109-140 高危140 危险分层与住院和6月内MACE事件及病死率密切相关 第31页，共56页，2022年，5月20日，16点12分，星期三 ACS的治疗 急性期—尽早开通冠脉 STEMI——冠脉再灌注（溶栓、PCI） NSEMI/UA——抗栓、抗血小板，高危险分层-血运重建（ PCI或CABG ）（不溶栓） 基础药物治疗：强化他汀治疗、 ACEI、 β-受体阻滞剂、硝酸酯类、钙阻滞剂等； 积极治疗并发症 恢复期控制危险因素，改善预后，二级预防 第32页，共56页，2022年，5月20日，16点12分，星期三 STEMI的处理－抗血小板治疗 应当迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林，100-300mg，并持续用药100mg 1/日； 阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，应当使用氯吡格雷（波立维）75mg/d；急诊PCI前要给予负荷剂量300-600mg； 联合应用双联抗血小板药物：阿司匹林100mg+氯吡格雷（波立维）75mg/d；也可应用替格瑞90mg,BID/d; 必要时静脉使用血小板GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。 第33页，共56页，2022年，5月20日，16点12分，星期三 抗血小板药物作用机制比较 凝血酶 血栓素A2 5HT P2Y 12 ADP ADP ADP 5HT 血小板 活化 P2Y 1 5HT 2A PAR1 PAR4 致密 颗粒 产生凝血酶 变形 a IIb b 3 a IIb b 3 纤维蛋白原 a IIb b 3 聚集 扩增 α 颗粒 凝血因子 炎症介质 TP a 凝血 GPVI 胶原 ATP ATP P2X 1 阿司匹林 x 噻氯吡啶 氯吡格雷 普拉格雷 活性代谢物 x 替格瑞洛 坎格雷洛 GP IIb/IIIa拮抗剂 x x Adapted from: Curr Opin Cardiol 2008, 23:302–308 第34页，共56页，2022年，5月20日，16点12分，星期三 STEMI的处理 抗缺血治疗：硝酸酯-作用机理：扩张外周血管、降低室壁张力而减少心肌耗氧，对冠脉也有扩张作用； 禁忌症：收缩压90mmHg、心率50次/min或心率110次/min以及右室梗死的患者 强化他汀治疗：降低低密度脂蛋白，改善内皮功能、稳定斑块、减轻炎症、抑制脂蛋白氧化、改善血液流变学、抗血栓作用。即使LDL已经达标，对于ACS患者强化他汀降脂仍然有效。低密度脂蛋白胆固醇LDL-C水平不影响强化他汀治疗的使用。 ACEI、 β-受体阻滞剂：早期应用，改善预后 第35页，共56页，2022年，5月20日，16点12分，星期三 STEMI的处理－溶栓－适应症 持续性胸痛≥30分钟，含NTG硝酸甘油不缓解 心电图：ST段相邻两导联抬高≥0.1mv；新出现左束支阻滞 症状出现时间：最好6小时，次之6－12小时,≥12小时依患者具体疼痛情况决定 早期应用增加血管开通率 第36页，共56页，2022年，5月20日，16点12分，星期三 STEMI的处理－溶栓－禁忌症 出血性脑卒中史 最近6个月内发生过缺血性脑卒中 3周内有头部外伤史 颅内肿瘤 主动脉夹层 2周大手术或创伤 凝血功能障碍 高血压180/100mmHg以上 消化性溃疡活动期 半年内TIA DM出血性视网膜病 长时间的心肺复苏 （10分钟） 晚期肝脏疾病 第37页，共56页，2022年，5月20日，16点12分，星期三 纤溶剂的分类 按对纤溶酶激活方式分为 直接： rt-PA ,UK , scu-PA 间接：SK 按对纤维蛋白的选择性分为 选择性：rt-PA, scu-PA 非选择性：SK，UK 第38页，共56页，2022年，5月20日，16点12分，星期三 溶栓再通临床标准 ST段2小时内下降50％以上 胸痛2小时缓解70％以上 2小时内出现再灌注心律失常，有室性早搏，加速性室性自主心律，窦缓，一过性低血压，或房室传导，束支阻滞消失 酶峰提前：CK－MB14小时；CK16小时 出现室性心律失常，窦缓或一过性房室传导阻滞 50％出现一过性低血压 而加速性室性自主心律，新出现的房室传导阻滞或室内传导阻滞的消失，是预测再灌注的可靠指标。 第39页，共56页，2022年，5月20日，16点12分，星期三 溶栓再通的冠造标准-TIMI分级 Ｏ级：无再灌注或闭塞远端无血流 Ｉ级：造影剂部分通过闭塞部位，但梗塞已供血的冠状动脉充盈不完全 II级：能部分再灌注，或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，造影剂进入、