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2010年ESC《心房颤动治疗指南》卒中风险评估 危险因素 评分 充血性心衰/左室功能 不全（C） 1 高血压（H） 1 年龄≥75岁（A） 1 糖尿病（D） 1 卒中/TIA/血栓栓塞（S） 2 总 分 6 危险因素 评分 充血性心衰/左室功能 不全（C） 1 高血压（H） 1 年龄≥75岁（A） 2 糖尿病（D） 1 卒中/TIA/血栓栓塞（S） 2 血管疾病（V） 1 年龄65－74岁（A） 1 性别（女性）（Sc） 1 总 分 9 CHADS2评分 CHA2DS2-VASc评分 ??根据CHA2DS2VASc积分，新指南提出了选择抗栓治疗策略的方案（图1）。积分≥2分男或≥3女需要抗凝药物治疗。1分男或2分女 可根据具体抗凝治疗，首选NOAC。0分 不需抗栓。不推荐单用抗血小板药物预防心房颤动的脑卒中。? * HAS-BLED出血风险评分系统 字母 临床特点 计分 H 高血压（收缩压160mmHg） 1 A 肝、肾功能异常（各1分） 1或2 S 卒中史 1 B 出血史 1 L INR值波动 1 E 老年（如年龄＞65岁） 1 D 药物（抗血小板药物联用或非甾体抗炎药）或嗜酒（各1分） 1或2 最高值9分 积分≥3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查；积分0-2分，出血低风险 * HAS-BLED 评分用于出血风险的评估时，应避免将出血危险因素等同于抗凝治疗的禁忌证。 不能仅依靠这些评分就将患者排除在抗凝治疗之外。 出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治疗对多数患者仍增加净获益。 出血风险评估 解读 * 抗凝药种类 凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素 凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定 维生素K拮抗剂：华法林 X因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班 ） * 依据风险进行的抗凝治疗 既往卒中、短暂脑缺血发作（TIA）或CHA2DS2-VASc评分≥2的非瓣膜病房颤患者，推荐口服抗凝剂，选择药物包括： 华法林（INR2.0-3.0） I A 达比加群酯 I B 利伐沙班 I B 阿哌沙班 I B * 如果接受华法林的患者，INR 控制不稳定，应考虑换用新型口服抗凝药物。而ESC指南根据临床研究显示新型口服抗凝药物的抗栓疗效不劣于或优于华法林,颅内出血风险减少，建议优先选择新型口服抗凝药物。 华法林与新型口服抗凝药 解读 * 抗血小板治疗 抗血小板治疗在抗凝策略中的重要性降低 患者拒绝接受任何一种NOAC (口服抗凝药) ，可考虑抗血小板治疗？ * 华法林 最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。 开始治疗给予1.5-3.0mg/d，至少每周测量1次INR，使INR2.0-3.0。 INR值持续稳定，每月监测1次。 * 9058名房颤患者 食管超声发现174例(1.9%)左房血栓患者 左心耳血栓151例，左房腔23例 华法林抗凝48±18天，80.1%经TEE检查血栓溶解 未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很少溶解 抗凝治疗使血栓溶解 Jaber.Am Heart J 2000; 150 * 华法林禁忌 围手术期或外伤 明显肝肾功能损害 中重度高血压（血压≥160/100mmHg） 凝血功能障碍伴有出血倾向 活动性消化性溃疡 妊娠 其他出血性疾病 * 影响INR的因素 Vit K、利福平、泻药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等 阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等 药物 水肿、华法林耐药、甲低等 肝脏疾病、心衰、甲亢等 疾病 降低INR 升高INR 因素 * INR增高或发生出血性并发症的处理 分类 需采取的措施 INR3.0，但≤5.0，无出血并发症 减量或停服一次 INR5.0，但＜9.0，无出血并发症 停华法林；肌注VitK1（1-2.5mg），6-12小时后复查INR，INR＜3后重新以小剂量华法林开始治疗 INR9.0，无出血并发症 停华法林；肌注VitK1（5mg），6-12小时后复查INR，INR＜3后重新以小剂量华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子 严重出血（无论INR水平如何） 停华法林；肌注VitK1（5mg），输注凝血因子，随时监测INR，稳定后重新评估华法林治疗的必要性 * 房颤抗凝治疗的建议（ACC/AHA/ESC） 临床背景： 风湿性心脏病 高危因素, 年龄 75 岁 高危因素, 年龄 75 岁 年龄 60岁的孤立性房颤 华法林治疗有禁忌症的患者 治疗：