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根本原因分析（RCA） 方法简介 叶云芳 2012-4上海 ;为何要作根本原因分析？;为什么一个好的原因分析如此重要 作根本原因分析需投入大量的人力、财力（出差、材料试验等） 一个单一问题的纠正行动就可能花费巨大（数百万美金） 每年几百起根因分析和纠正行动的综合费用 我们必须明白： 我们所做的根本原因分析不仅仅是事件本身---，它关乎到我们企业的长久生存。;培训目标： 原因分析的基本目的是防止同一事件及类似事件的重复发生； 具备对中、高重要度问题(需要进行RCA的事件) 进行有效调查并写出事件调查报告的基本能力； 了解事件根本原因分析流程； 掌握根本原因分析技巧（7 个）;一、原因分析术语/专用语;2、后果 造成损失的事件的有害结果，经常用来表达后果的一些术语如： 安全方面（工业伤害方面） 财产损失（如设备损坏、产品损失） 环境影响（化学泄漏、放射性暴露） 形象（如客户满意度）;3、原因因子 导致或允许一个事件发生或增加了事件的严重性的那些条件。 原因因子的二个最基本形式： 根本原因 促成原因（贡献原因/因子）;4、促成（贡献）原因 一个基本条件，它增加了事件的严重性，但它不会致使事件发生。 5、根本原因 一个基本原因，如果这个原因消除了，就可以防止重复发生相同的或类似的事件。 ;6、表面原因（直接原因） 基于事实的逻辑结论。 它是由于对中等重要度问题的调查有限，或者是由于无法获得足够的建立高重要度问题的根本原因分析所需要的事实。;7、条件影响范围/程度 （设备的共模失效） 同一条件存在于其他的过程、设备、计算机软件或人员绩效中 8、原因影响范围/程度 （共因失效 ） 识别出的条件原因影响到的其它的过程、设备、计算机软件或人员绩效（RCAs 使用）;9、运行经验 从过去发生在任何地方的事件中得来的有关可能原因、纠正行动、条件影响范围和原因影响范围的信息 10、重发事件 先前发生的高重要度问题的解决方法无效所导致的任何中/高重要度类似的问题 ;纠正行动（以下细称得统称，）;13、预防重发的纠正行动（CATPR） 通过消除一个或多个产生高重要度问题的??本原因来防止该问题重复发生的行动 14、支持行动 需要用来确认条件影响范围、原因影响范围或便于识别根本原因的行动 (例如，使用各种试验来验证) ;二、根本原因分析阶段;第一阶段：早期准备活动;1、事件过程的了解（描述） 用精炼的语言对事件进行要点描述（4W1H）。 2、保存证据 现场取证（实物数据，位置数据取证，以备现场恢复后） 现场实物保存（损坏的设施） 现场照片（方位、尺寸对比） 计算机数据、曲线拷贝;人员取证 过程了解（记录！当事人、目击者、相关人员） 防止： 遗忘，记错了 找借口 不如实叙述，受其他影响 离开（承包商）;书面数据 取证 设计文件和说明书（技术规范、合同） 图纸、规程 操作票、工单 相关制度/要求 培训记录;4、条件/状况影响范围的预评估 状况范围（共模失效）——同一状况存在于其他的工艺、设备、计算机软件或人员绩效中，如： 滤网堵塞（同等应用条件下的其它滤网是否也会堵塞？） 主泵A三级轴封由于失去冷却水可能磨损失效（同等条件下主泵Ｂ会否？） 重要的一点是能阻止问题和考虑问题可能有更广泛的影响。 以便随后应采取的立即行动。;5、识别出补救行动和临时行动 尽管在调查过程中补救行动进行得很早，但是它们在短期内是必要的，这样可以恢复有缺陷的状态，并处理它的直接后果。 冲洗滤网 临时行动这个时候也是恰当的，可以降低问题或后果增加的可能性 加大滤网巡检频度;RCA第二阶段：事件信息的收集;在这个模块中包括： 偏差/差距分析（4W） 数据采集 运行经验（是否重发，业界类似） 现场巡视（身临其境的感受） 使用相机 试验/检验计划 数据检查 数据分析 使用RCA分析技术 从RCA第二阶段（事件信息收集）到第三阶段（原因分析）的准则（定调）;1、偏差/差距分析 第一步：列出我们已经知道的 审查你所拥有的任何与问题相关的信息（例如书面描述、问题报告）并提取以下相关信息： 涉及哪些人（WHO） 发生了什么(WHAT) 什么时候发生的(WHEN) 在哪里发生的(WHERE);第二步：识别出我们将需要收集的信息 集中讨论我们将需要收集哪些其它的信息，以便了解发生了什么以及怎样发生的。 谁组装的阀门？ 工人受到了什么培训？ 工作包是否包括了足够的细节？ 保险丝是否熔断？;第三步：识别出信息的可能来源 确定从哪些地方可以获得所需要的信息。 张三可能知道还有哪些人在这个区域 值班经理的日志可能会列出火灾报告的时间。 规程会写明阀门是否应该已经被关闭。 继电器可能需要被送去做故障分析。;第4步：制定行动计划 确定哪些信息需