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分娩镇痛与产程管理 石家庄市妇产医院 杨玉秀 分娩疼痛 从哪里来？ 第一产程：痛觉来自内脏。 第二产程：包括内脏和躯体疼痛。 分娩镇痛历史 1847年10月 1961年 英格兰产科医生将氯仿进行分娩镇痛---开端 Bromage证明了分娩时产痛的脊髓传入通路，推动了分娩镇痛的应用 理想的分娩镇痛 理想 对母婴影响小 易于给药，作用可靠，满足整个产程的需要 避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动 产妇清醒，可参与生产过程 必要时可满足手术的需要 现状 国外 国内 美国85% 英国90% 法国 儒..凡尔纳大学妇产医院达到96% 三级医院 分娩镇痛仅占分娩总数 的16% 二级医院 分娩镇痛仅占分娩总数的1% 分娩镇痛现状 完美的 接产技术 理想的 分娩镇痛 温馨的 人文关怀 “幸福的产房之旅” 产妇分娩体验 分 娩 镇 痛 的 意 义 降低产痛对于产妇的生理、心理伤害 降低剖宫产率 提高母婴安全 降低会阴侧切率，改善胎儿预后 分 娩 镇 痛 的 意 义 生理影响 对产妇的影响 对胎儿的影响 基础代谢率增加 氧需增加 胎儿氧合减少 氧需增加 过度通气 呼吸性碱中毒，脱水，间隙性呼吸停顿和低氧血症 氧合减少 心动过速 血压升高 有严重心血管疾病者可致心血管失代 偿（高龄产妇） 胎盘血流减少，胎儿酸中毒 儿茶酚胺增加（以及ACTH、ADH） 血管收缩和心血管负荷过大、氧耗增加、子宫收缩受影响 胎盘血流减少，胎儿酸中毒 高糖血症，血脂肪酸增加 酮体增加、酸中毒 胎儿酸中毒 代谢性酸中毒加剧（低氧血症，脱水） 代谢性酸中毒 胎儿酸中毒 儿茶酚胺引起胃泌素增加 胃内容物滞留、胃内酸性增加导致恶心、呕吐 心理影响 焦虑、恐惧、喊叫、不合作、产后抑郁症 降低产痛对于产妇的生理、心理伤害 分 娩 镇 痛 的 意 义 *非医学指征 *子痫前期 *心脏病患者 *剧烈产痛 应激 释放大量儿茶酚胺 *急诊剖宫产 *助产率 *产后出血率 基本无变化 降低剖宫产率 提高母婴安全 降低会阴侧切率，改善胎儿预后 分 娩 镇 痛 的 意 义 我院从2000年开展分娩镇痛， 2010年1月形成规模化，同年7月麻醉医生进产房，现在存在多种形式镇痛方式 非药物性 导乐陪伴分娩、水中分娩、分娩镇痛仪、拉梅兹分娩呼吸法等 药物性 连续硬膜外分娩镇痛 我院开展情况 指标 分娩镇痛率 中转剖宫产率 会阴侧切率 产后出血率 新生儿窒息率 助产率 78.03% 2.78% 3.34% 1.07% 0.19% 6.3% 石家庄市妇产医院—西院区 1-10月份椎管内分娩镇痛实施及产科质量 分 娩 镇 痛 的 产 程 管 理 分娩镇痛实施时机 国外---全程镇痛 国内---有争议，基本一致 我院---宫口2-3cm （宫口1cm） 最后给药时间 全程、患者需求 不同镇痛方式的选择及联合应用 非药物镇痛 椎管内 分娩镇痛 两者结合 潜伏期延长 活跃期延长 活跃期停滞 第二产程延长 产程异常 Fridman产程图与Zhang产程图对比 Fridman产程图 Zhang产程图 新旧产程图的思考 活跃期的起始点及活跃期宫口扩张速率---产科医生关注的重点 Friedman 产程图显示宫口扩张3~4 cm 时即进入活跃期 研究发现，活跃期的起始点个体差异非常大 Peisner 和Rosen发现自然阴道分娩的产妇中，宫口扩张程度为4、5 和6 cm 时处于活跃期的累计人数分别占50%、74% 和89% 新旧产程图的思考 活跃期宫口扩张速率应该？ 宫口扩张的速率并不持续、恒定 与新产程图相比，Friedman 规定在宫口扩张6cm 以前 活跃期停滞的时间阈值为2 h 显然过短 宫口扩张≥6cm ，宫口扩张至少1cm 均2 h，故等待4 h 诊断产程停滞可能时间过长 新产程图把宫口在4、5 和≥ 6 cm 无明显扩张的时限 分别定为6、3 和2 h， 更能反映分娩的生理过程 初产妇 经产妇 在电子胎儿监护时代，对于初产妇，新生儿不良结局一般与第二产程的持续时间（即便大于4小时）无关 第二产程持续时间及其与新生儿结局的关系并未在经产妇中广泛研究 第二产程延长 两项关于经产妇的回顾性研究均提示：当第二产程持续时间＞3个小时，5分钟Apgar评分7、入院NICU和新生儿发病率的风险均显著增加 绒毛膜羊膜炎 产科创伤 产后出血 伤口合并症 产褥病率 第二产程持续时间