痹病（脊柱关节病）护理查房记录表.docxVIP

十二月份护理业务查房记录表 查房时间 2018. 12.27 查房地点 护士长办公室 患者姓名 入院诊断/病种 痹病（脊柱关节病） 查房者/责任护士 查房类型 个案J、教学、行政 参加人员：、 选题理由：近期，我科收治了一名疼痛很明显的患者，疼痛是一种人的官能性或实质性 的感受。早在1995年，美国疼痛学会主席提出将疼痛列为第五大生命体征，对疼痛的研 究越来越被重视。随着医学知识的普及，群众对医院和医务工作者的期望值越来越高， 作为一名白衣天使，我认为，如何减轻患者的疼痛，是一个很重要的课题。 查房目的：更深层的认识疼痛。 ?如何减轻患者的疼痛? 病历汇报（简要记录）： 姓名： 男 床号：24床性别；男年龄：42岁中医诊断：痹病 西医诊断：脊柱关节病、强直性脊柱炎？、腰椎间盘突出症、肛周脓肿、高血压 （2 级）？ 主诉：腰部疼痛伴左下肢放射痛2周余现病史09:52入住骨伤一科住院， 完善相关检查考虑强直性脊柱炎？为行专科继续诊治1278转入风湿科。现患者神清语 明，面色红润，自述左侧肩胛区疼痛较前减轻，扩胸及翻身幅度较前增加，纳可，眠差， 大小便正常。舌质红，苔黄腻，脉沉滑。 既往史：既往体健，约10年前因肛周脓肿于威5每市市立医院行肛周脓肿切开引流术， 自述幼年时曾有白细胞减少症，否认药物、食物过敏史。高危评分：B高C1。 实睑室检查：血标本：血沉61H、中性粒细胞绝对值7. 31H、 C-反响蛋白34.53H。影 像学：双侧舐骼关节炎、L3-5水平侧棘肌、棘间韧带炎。 诊疗计划：内科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食。 .给予利福平、注射用哌拉西林钠他口坐巴坦钠、奥硝嘎氯化钠注射液抗感染，氟比洛 芬酯注射液抗炎镇痛，泮托拉口坐肠溶胶囊、硫糖铝混悬凝胶抑酸保护胃黏膜。 . 口服中药治以补肾强督，清热利湿。方选补肾强督清化汤加减，其中狗脊补肾强督， 黄柏、泽泻清热利湿通淋，故米、白蔻仁清热健脾利湿，忍冬藤、桑枝、络后藤、防己、 革薜清热祛风湿，防风祛风固表，牛膝、桑寄生补肝肾、强筋骨，炙山甲通络止痛。 .治疗上予清热消肿方外敷左肩胛区，通络止痛方外敷腰部。 临症施护（一）疼痛（二）焦虑（三）高风险：跌倒（四）潜在并发症：虹膜炎、 主动脉炎、肺部损害、肾损害、神经系统症 护理查体： 用物准备：速干手消毒剂、血压计等。 进入病房：测血压，舌质，腰部后背疼痛情况，皮温，关节情况，询问风险评估知晓落 实情况。 讨论分析（简要记录）： 一、疼痛的概念是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。疼痛有双 重含义，痛觉和痛反响。痛觉是一种意识现象，是个体的主观知觉体验，受个体的心理、 性格、经验、情绪和文化背景的影响，个体表现为痛苦焦虑。痛反响是机体对疼痛刺激 产生的一系列生理病理变化和心理变化，如呼吸急促、血压升高、出汗、焦虑和抑郁等。 疼痛是人体最强烈的应激因素之一，是机体对有害刺激的一种保护性防御反响，具有保 护和防御的功能。 二、疼痛的原因温度刺激、化学刺激、物理损伤、病理改变、心理因素 三、疼痛的分类1、按病程分为急性痛和慢性痛 2、按性质分为钝痛（如酸痛、胀痛、闷痛等）、锐痛（如刺痛、切割痛、灼痛、绞痛、 撕裂样痛、爆裂样痛等）、其他疼痛（如跳痛、压榨样痛、牵拉样痛等）3、按部位分为头痛、胸痛、腹痛、腰背痛、骨痛、关节痛和肌肉痛等 4、按疼痛起始部位及传导途径分为皮肤通、躯体痛、内脏痛、牵涉痛、假性痛和神经 痛。 5、癌性疼痛，癌症早期往往无特异性，不同部位的癌性疼痛，性质和程度可不同，可 为钝痛胀痛等，中晚期的疼痛剧烈，不能忍受，需用药镇痛。 四、疼痛对个体的影响①生理反响：血压升高、心率增快、呼吸频率增快、神经内分泌及代谢反响、生化反响 ②心理反响：注意力和记忆减退、抑郁、焦虑、愤怒和恐惧 ③行为反响：语言反响、躯体反响五、影响疼痛的因素 ①内在因素：人口学特征、宗教信仰与文化、行为作用、以往的疼痛经验、注意力、情 绪、对疼痛的态度②外在因素：环境变化、社会支持、医源性因素 六、疼痛的护理评估①评估内容：疼痛经历和病史、社会心理因素、镇痛效果的评估 ②评估方法：交谈法、观察与临床检查、评估工具的使用③评估的记录 七、疼痛的护理措施1、减少或消除引起疼痛的原因 2、合理运用缓解或解除疼痛的方法①药物之 痛②物理止痛③针灸止痛④经皮神 经电刺激疗法3、提供社会心理支持 4、恰当的运用心理护理方法及疼痛心理疗法5、积极采取促进病人舒适的措施 6、健康教育和随访该患者可以选择哪些措施缓解疼痛？ ？ ？ 口服中药补肾强督清化汤口服中药治以补肾强督，清热利湿 方剂：狗脊15g 苍术10g 黄柏10g 牛膝15g白蔻仁10g蕾香10g 防风10g 防己10g MW 10g 泽泻10g 桑寄生15g