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从术后急性疼痛治疗到慢性疼痛预防 围术期镇痛的处理南华大学附属南华医院疼痛科 周华茂2021/7/27 星期二安全镇痛止 痛舒适镇痛人类与疼痛的抗争发现止痛物质新药的研制最小有效剂量个体化给药自控镇痛多模式镇痛超前镇痛2021/7/27 星期二可能每天都会出现的场景1、急诊刚送来一个手外伤的患者，痛的嗷嗷叫，怎么镇痛？2、病人白天做了游离皮瓣手术，晚上痛的厉害，怎么办？3、左小腿截肢术后1个月了，病人还在喊痛，如何处理？2021/7/27 星期二我院现有的镇痛药物口服： 美洛昔康、塞来昔布、氨酚双氢可待因、洛芬待因、尼美舒利、曲马多、吗啡、羟考酮、盐酸二氢埃托啡……注射用： 氯诺昔康、帕瑞昔布、双氯芬酸钠、地佐辛、喷他佐辛、布桂嗪、哌替啶、吗啡、芬太尼（舒芬太尼、瑞芬太尼）……2021/7/27 星期二医生镇痛如厨师炒菜油盐酱醋，不同厨师不同口味！各种镇痛药物，如何镇痛效果最优化？！2021/7/27 星期二内容提纲：1.疼痛的概述2.围术期常用镇痛药物3.常用的镇痛技术4.围术期镇痛新理念2021/7/27 星期二一、疼痛的概述疼痛（Pain）： 1.疼痛是伴随着现存的或潜在的组织损伤而产生的一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。 2.急性疼痛：＜1个月 亚急性疼痛：1个月＜亚急性＜3个月 慢性疼痛：＞3个月 3.疼痛的分类： 按疼痛程度分类：轻度、中度、重度 按疼痛部位分类：头痛、颈痛、腰痛… 疼痛的持续时间分类:急性、亚急性、慢性 疼痛的神经生理学分类：伤害感受性、非伤害感受性 躯体疼痛 内脏疼痛 病理性神经痛 心因性疼痛 2021/7/27 星期二4.疼痛的评估：数字分级法 Numeric Rate Scale，NRS2021/7/27 星期二 疼痛评分标准2021/7/27 星期二影响饮食起居各系统功能失调生理上及精神上的危害免疫力低下痛性残疾精神痛苦、自杀 5、疼痛的危害2021/7/27 星期二 6.三阶梯镇痛方案及原则基本原则：1、按阶梯给药2、口服/无创给药3、按时给药4、个体化5、注意具体细节疼痛消失重度强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物中度弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物轻度 非阿片类药物±辅助药物疼痛2021/7/27 星期二7.良好的镇痛五要素安全镇痛清醒镇痛运动镇痛低副作用镇痛患者高满意度镇痛2021/7/27 星期二 二、围术期常用镇痛药物阿片类药物（ 吗啡、芬太尼、舒芬太尼）NSAIDs（ 非选择性NSAIDs 和选择性COX-2抑制剂）钙通道阻滞剂（ 加巴喷丁、普瑞巴林）α2受体激动剂（可乐定）NMDA受体拮抗剂（ 氯胺酮、右美沙芬）局麻药（ 布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因）2021/7/27 星期二药物镇痛靶点作用缓解生理学机制可能的措施刺激刺激/转导精细的手术操作/预防刺激敏化炎症反应 抗炎药(COX-2抑制剂 )外周敏化COX-2抑制剂 局部麻醉药传导 次级感觉传入局麻药的使用神经阻滞或毁损 调节阿片受体 阿片类药钙通道钙通道阻滞剂(加巴喷丁、普瑞巴林)NMDA 受体 NMDA受体拮抗剂（氯胺酮）中枢敏化COX-2抑制剂/局麻药 感知上行通路和患者教育 下行通路抗焦虑药情绪反应 阿片类药2021/7/27 星期二Robert Hallivis,et al. Clin Podiatr Med Surg. 2008 (25) 443-463.阿片类药物带来的临床问题 特殊问题 副作用便秘最常见；恶心、呕吐30%；尿潴留 5-30%1眩晕6%；镇静与感觉异常1瘙痒、皮疹呼吸抑制: 严重时可出现呼吸停止、心脏停搏、死亡1 长期应用可使机体产生耐受性和成瘾性突然中断使用可出现戒断症状 阿片类药物无抗炎作用，不能抑制痛觉敏化，且疗效维持时间较短也制约阿片类药物的临床使用2021/7/27 星期二1 .麻醉药品临床使用与规范化管理培训.2 .杨世杰. 药理学.人民卫生出版社.2001.NSAIDs类镇痛药带来的临床问题1、消化道刺激、出血风险2、心血管风险2021/7/27 星期二三、镇痛的途径1、口服2、肌注3、静脉4、椎管内5、皮下6、直肠7、区域神经阻滞8、其他：物理治疗、针灸、针刀治疗等2021/7/27 星期二吗啡的不同给药途径的镇痛强度口服：直肠=1:1口服：皮下=1:2口服：静脉=1:3静脉：硬膜外=1:10硬膜外:蛛网膜下腔=1:10。口服1静脉3硬膜外30蛛网膜下腔3002021/7/27 星期二药物种类 给药途径 给药方式 阿片 静脉 间断 NSAIDs椎管内 连续 局麻药 神经（丛