糖尿病高渗状态管理.docxVIP

DIABETICMedicine DOI: 10.1111/dme.12757 Diabetes UK Position Statement Management of hyperosmolar hyperglycaemic state in adults w ith d i a betes 糖尿病,患者高渗透压高血糖状态的管理j A. R. Scott on behalf of the Joint British Diabetes Societies （JBDS） for Inpatient Care* and the JBDS hyperosmolar hyperglycaemic guidelines group十 Sheffield Teaching Hospitals NHS Trust, Sheffield, UK Accepted 19 March 2015 摘要 高渗高血糖状态（HHS）是临床急症，它不同于DKA,处理方式不同。 HHS的死亡率比DKA要高，在合并心肌梗死、中风、癫痫、脑水肿、 脑桥中央髓鞘溶解的时候，情况会更加复杂。渗透压的急剧改变可以 引起脱髓鞘病变。DKA的发生可能只需要几个小时，但是HHS的发生 需要数天，而且HHS的脱水、代谢紊乱更加严重。HHS的治疗指南主 要有：1.监测患者对治疗的反响，包括（1）监测患者的血浆渗透压 来确定患者对治疗的反响；（2）控制渗透压的降低速度在3-8 mOsm/kg/ho 2.补充液体和胰岛素（1）使用0. 9%的生理盐水作为主 要液体来补充血容量；（2）单纯的补充液体就会降低血糖；（3）静脉 补液不能降低血糖的时候，加用胰岛素（除非是酮症酸中毒）；（4） 可以预测在补液过程中血钠会上升，但这并不意味着可以使用低渗液 体；（5）补液之前使用胰岛素可能是有害的。3.需注意：（1）需要糖 尿病专科医生参与治疗；（2）患者需安置在专业团队中进行HHS的管 理。 介绍 和DKA不同，HHS的管理指南很少见，而且很难将其同DKA区分出来, 恢复组织灌注。目前关于使用何种液体复苏仍然有争议。一项荟萃分 析推荐危重患者使用晶体液，而不是胶体液。 对于HHS患者，没有证据支持使用乳酸林格式液。和使用生理盐水相 比，一项相关研究并没有发现使用乳酸林格氏液的优势。 鉴于最常见的丧失的电解质是钠、钾、氯，因此最正确的液体是生理盐 水，如果需要的话，可以在生理盐水中加入钾离子。 Table 2 Potassium replacement in hyperglycaemic hyperosmolar state Potassium level in first 24 h Potassium replacement in infusion solution 5.5 mmol/1 Nil 3.5—5.5 mmol/1 40 mmol/1 3.5 mmol/1 Senior review as additional potassium required (via central line in high-dependency unit) 目前指南强烈推荐在早期使用液体复苏，并指出，单独的液体复苏就 可以降低血糖。尽管临床实践证实，可以同时使用胰岛素，但是血糖 的快速降低并不是十分满意如意。 我们推荐使用生理盐水作为主要的液体来补充血容量，逆转脱水（需 要注意的是，生理盐水对于一些HHS患者仍然是低张的）。需要每个 小时监测或者计算渗透压，并需要计算出入量，来保证液体是正平衡 的，因而去确保渗透压是缓慢下降的。 液体治疗（不添加胰岛素）本身就会降低血糖，导致渗透压降低，补 充细胞内液量。这不可防止的会引起血钠的升高（血糖降低5. 5mmol/l 会使血钠上升2. 4n）mol/l）o血钠上升并不是使用低张液体的指征。 血钠上升的时候，仅仅需要担忧，渗透压是否会逐步下降。必须要避 免血糖的迅速下降-血糖下降的速度最好控制在4-6mmol/h0如果血 钠的升高超过了 2.4mniol/l （每下降5. 5mn）ol/L的血糖），可能提示 着液体补充缺乏。随后的治疗中，需要保证血钠的降低速度24小时 不能超过在治疗的前12个小时补充损失液体的50%,随 后12小时补充剩余的。如果患者合并肾功能不全、心功能不全，补 液速度需要进一步降低。血糖控制的目标是10T5mmol/L。尽量做到 在72小时的时候完全纠正电解质和渗透压。 理想状态下，病人可以通过口服来恢复液体量。没有证据推荐使用低 张液体（0.45%的生理盐水），然而在使用生理盐水进行复苏的时候， 如果渗透压不在进一步下降、血糖不下进一步下降，可以使用低张液 体来补液治疗。 胰岛素使用剂量和时间 .如果合并酮体血症（3b-hydroxy