护理安全文化建设与思考.ppt

护士：安全是护士须遵从的条件 对安全要求的正确理解 执行安全规定的严肃性 一丝不苟的良好工作习惯 时时处处寻求机会改善护理安全的水平 影响护理安全文化因素 第三十一页，共四十八页。 安全教育不到位或走过场 “出错必罚”使部分安全隐患难以浮出水面 安全研究起步晚，安全预防投入不足 护理安全文化存在的问题 第三十二页，共四十八页。 安全第一，但现实中，完成工作、提供服务却是大家最为关注的 潜意识上误区：完成患者给药或治疗 树立“准确完成患者给药或治疗”意识 药 物 核 对 患 者 患 者 药 物 护理安全意识淡薄 第三十三页，共四十八页。 时间压力和工作负荷大会增加违规的可能 违规变成习惯，因为违规可以节省时间 对违规行为视而不见，等于默许违规行为的存在，即埋下安全隐患 人们通常会低估违规的危险，但事实上危险比估计的要大 违规行为的潜在危险 第三十四页，共四十八页。 护理安全文化建设与思考 甘肃武威肿瘤医院 郭玉梅 第一页，共四十八页。 一：全球关注病人安全 二：护理安全文化的含义、实质 三：影响护理安全文化因素 四：安全文化建设观念、培养 第二页，共四十八页。 美国调查报告 每年有4.4～9.8万人在医院因医疗错误而死亡 在国民主要死因分析中排名第8（高于交通事故、乳腺癌、艾滋病） 每年预计要为可预防的医疗不良事件花费约 170～290亿美元 全球关注病人安全 第三页，共四十八页。 美国调查报告 在医院发生的医疗差错、事故发生率统计中，医师38%、药师11%、护士38%；但其他人发生的差错、事故中，2%与护士有关 全球关注病人安全 第四页，共四十八页。 欧盟委员会指出 每年8%～12%住院患者由于院方原因受到伤害 包括护理不当引起的感染、误诊、用药错误 全球关注病人安全 第五页，共四十八页。 澳洲医疗质量专题调查委员会报告 澳洲医院每10个患者中就有一个患者遭受应可预防的伤害及与医疗护理相关的不良后果 加拿大不良事件发生率约10% 全球关注病人安全 第六页，共四十八页。 我国文献显示 护理不良事件发生率 ：2.9～16.6％ 给药差错：14.9 ～28.2% 跌倒坠床：20% 皮肤压伤：2.5 ～11.6％ 非计划性拔管： 1.胸腔引流管拔脱率3.8% 2.气管插管拔脱率3 ～22.5% 全球关注病人安全 第七页，共四十八页。 每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件 20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件 每年几千万患者残疾甚至死亡 每年医疗费用增涨高达几百亿美金 全球关注病人安全 第八页，共四十八页。 20世纪90年发达国家对患者不安全因素研究 研究证明医疗风险和医疗中不安全因素客观存在 有些不安全因素经过医务人员努力可以减少和避免 患者安全活动的发起 第九页，共四十八页。 创建更加安全的医疗卫生保健系统 《To Err is Human》 医疗保健人员是好人而不是坏人 犯错误是不可避免的 要创造一个更加安全的医疗环境 追求“零差错”理想 正视、改正、加强、提高 内容：改善病人安全的综合方法、差错为什么发生、建立病人安全的管理机构和学科体系差错报告系统 2005.美国 人皆犯错，你能原谅别人，你就是圣人 犯错误是人之常情 第十页，共四十八页。 医院感染 问题 职业安全 问题 仪器故障 护理病案 记录不完善 患者及家属 不满意 失误或技术 不到位 患者受伤 给药错误 护理风险 事件 护理风险事件 第十一页，共四十八页。 爱无止境 1912.4.15 艺术的泰坦尼克是温暖的 真实的泰坦尼克是冷酷的 第十二页，共四十八页。 吉凶祸福皆有预兆 　冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分 冰的密度是0.9克/立方厘米 水的密度是1.0克/立方厘米 密度比为9：10 漂浮是浮力F=mg=冰的密度*体积（V1） 又浮力F=水的密度*排开水的体积（V2） 冰的密度*体积（V1）=水的密度*排开水的体积（V2） =V1:V2=10:9 9/10的冰都在水下 一角只有总体积的1/10 第十三页，共四十八页。 事故的发生是量的积累的结果；再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。 海恩法则（金字塔理论） 第十四页，共四十八页。 事故 护理员中途暂存标本 咨询台工作人员 未交接 保洁员弃标本私留箱 标本丢失 案例：标本丢失 工作人员责任心？ 第十五页，共四十八页。 设备和工具改进 系统和流程改进 行为和文化改进 事故发生率 时间（年代） 安全管理演变阶段 物的不安全状态 人的不安全行为 第十六页，共四十八页。 2011.3.11 日本 9级地震、强烈海啸 福岛核电站爆炸、核泄漏 安全文化的来源 第十七页，共四十八页。 安全文化的来源 曾被认为是世界上最安全、最可靠的