急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识.pptx

急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识概念与定义急性上消化道出血是急诊常见的急危重症之一，成年人每年病死率为2%~15%。规范急诊诊治流程对改善预后意义重大。此次共识乃秉承急诊“降阶梯思维”理念，按照“3次评估，2次治疗”对急性上消化道出血急诊诊治流程进行构建。急性上消化道出血急诊诊治流程紧急评估（1）意识评估：首先判断意识，意识障碍既提示严重失血，也是误吸的高危因素。（2）气道评估：评估气道通畅性及梗阻的风险。（3）呼吸评估：评估呼吸频率、节律、用力及血氧饱和度。（4）循环评估：监测心率、血压、尿量及末梢灌注情况。条件允许时行有创血流动力学监测。诊断典型呕血、黑便或便血表现的患者，容易诊断。胃液、呕吐物或大便潜血阳性提示可能为出血患者。而对以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊的患者，特别是生命体征不稳定、面色苍白及无法解释的急性血红蛋白降低的患者，应警惕上消化道出血的可能性。存在活动性出血、循环衰竭、呼吸衰竭、意识障碍等应考虑为危险性急性上消化道出血。严重贫血貌、持续性呕血或便血、晕厥、血压过低或血红蛋白（Hb）水平过低均提示严重失血。当呕血、黑便量与贫血程度不相符时，应警惕隐匿性上消化道大出血。呕鲜血与咖啡色液，均提示病情危重。陈述1：首先应评估患者意识、气道、呼吸和循环。在对急性上消化道出血进行初步诊断与鉴别后，结合GBS评分判断病情危险程度。分层救治综合临床表现可将患者危险程度分为5层，分别为极高危、高危、中危、低危和极低危，根据危险程度分级入相应区域诊治。危险性出血应在急诊科诊治。紧急处置常规措施OMI，即吸氧（oxygen），监护（monitoring）和建立静脉通路（intravenous）。（1）容量复苏：血流动力学不稳定的急性上消化道出血应及时进行容量复苏，恢复并维持重要器官灌注。（2）输血：权衡输血风险和获益，采取最佳输血策略。紧急处置（3）血管活性药物应用：在积极进行容量复苏后仍存在持续性低血压，为保证重要器官最低有效灌注，可选择使用血管活性药物。（4）初始药物治疗：1）危险性急性上消化道出血病因不明时，可静脉联合应用PPI和生长抑素治疗，病因明确后再行调整。2）当高度怀疑为静脉曲张出血时，推荐预防性使用抗生素。全面评估（1）推测出血病因：活动性出血或大出血危及生命的情况被暂时控制、液体复苏和药物治疗开始后，或病情较轻、生命体征稳定时，应开始进行全面评估并推测出血病因和部位。（2）动态监测：应持续动态监测生命体征、血常规、凝血功能和血尿素氮等指标。（3）病情严重程度、临床干预需要和预后评估：根据出血表现、生命体征、Hb变化情况和高危因素综合评估疾病严重程度、治疗干预需要和预后。治疗1.用药管理（1）抑酸药物：急性非静脉曲张性上消化道出血常常需要给予抑酸治疗。临床常用的抑酸药物包括PPI和H2受体拮抗剂。PPI是目前首选的抑酸药物。急性非静脉曲张性上消化道出血，在内镜干预前后应考虑使用PPI。（2）降低门静脉压力的药物：急性静脉曲张性上消化道出血，推荐使用生长抑素（或其类似物奥曲肽）或血管加压素（或其类似物特利加压素），最长可持续用药5d。治疗（3）止血药物：急性上消化道出血应慎用止血药物。（4）抗菌药物：对肝硬化伴急性上消化道出血患者应给予预防性抗菌治疗。（5）抗栓药物：抗栓药物包括抗血小板和抗凝治疗药物。应权衡出血与缺血风险，个体化管理抗栓药物。治疗2.三腔二囊管三腔二囊管仅作为处理内镜难以治疗的EGVB的临时过渡措施。3.急诊内镜（1）内镜检查时机：危险性急性上消化道出血应在出血后24h内进行内镜检查；经积极复苏仍持续血流动力学不稳定时应行紧急内镜检查；如果血流动力学稳定，可在24h内进行内镜检查。疑似静脉曲张出血应在12h内进行内镜检查。（2）内镜检查注意事项：可考虑在内镜检查前30~120min静脉输注红霉素250mg以改善内镜视野。治疗4.腹部CTA及其他检查内镜禁忌或检查阴性者，若仍有活动性出血，可行腹部CTA寻找潜在出血原因。5.介入检查治疗内镜禁忌或检查阴性者仍有活动性出血，或药物及内镜治疗出血失败，或腹部CTA提示出血，可急诊介入检查治疗。6.多学科诊疗和外科手术干预对于药物、内镜及介入治疗难以控制的持续性出血，可启动多学科诊疗，必要时外科手术干预。谢谢聆听