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附 件 河南省高校辅导员工作室申报书 工作室名称： 工作室负责人： 建设方向： 所在学校：（盖章） 填表日期 年 月 日 填 表 说 明 一、请使用计算机如实准确填写各项内容。申请人签章不得用打印字或印刷体代替。 二、本表报送一式三份，双面打印。请用A3纸印制，于中缝装订。 三、申报书的各项内容填写要实事求是，真实可靠。本表须经工作室负责人所在单位领导审核，签署明确意见并加盖公章后方可上报。 一、主持人基本情况 姓 名 性 别 民 族 照 片 政治面貌 出生日期 最后学位 职 称 职 务 联系电话 电子邮箱 工作单位 工作部门 从事辅导员工作时间 所带学生班级及人数 所在高校开展工作室建设情况 □已开展，自 年开始，已建设 个工作室 □未开展 工作简历 起止时间 单位 职务 主持人所获荣誉奖励及科研成果（近五年省级以上） 二、工作室团队成员情况 团队成员及其简况 姓名 性别 出生年月 学历/学位 职务/职称 所获荣誉 三、工作室规划（可附页） 工作室规划 （限2500字） （包括工作室的优势特色，拟定的三年工作目标，建设思路、实施计划与步骤，预期阶段成果和最终成果，以及承担全省工作的具体计划等，写明具体时间和组织形式。） 四、工作室建设基础 与工作室建设方向相关的工作基础、研究基础、队伍基础（限2000字） 五、推荐审核意见 所在高校基层单位推荐意见 （同时对本表所填内容的真实性进行说明） 签字盖章： 年 月 日 所在高校党委学工部门推荐意见 （同时说明学校辅导员队伍建设特色做法，是否已落实辅导员职务职级“双线”晋升、岗位津贴等） 签字盖章： 年 月 日 所在高校党委推荐意见 （同时说明是否同意落实保障措施） 签字盖章： 年 月 日