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尿毒症（Uremia）2021/7/27 星期二1 尿毒症定义（1）Uremia is defined as a number of clinical symptoms observed in stages 4 and 5 (GFR 15–29 and 15 ml/min resp.) of chronic kidney disease (CKD). （2）GRF常发展为终末期肾病（ESRD），CRF晚期称之为尿毒症。（3）肾功能衰竭的终末期→代谢产物和毒性物质的堆积、肾脏代谢、内分泌调节紊乱→一系列自体中毒症状并呈进行性衰竭 2021/7/27 星期二 引起CKD的常见病因 欧美 糖尿病肾病 高血压肾损害 慢性肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 多囊肾 中国（7） 慢性肾小球肾炎 慢性间质性肾炎 高血压肾小动脉硬化 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾 系统性红斑狼疮肾炎病因学肾小球疾病肾小管-肾间质疾病肾血管疾病尿路梗阻2021/7/27 星期二2 尿毒症毒素（1）尿素CNS整合功能受损→疲乏、头痛、恶心、呕吐、厌食、嗜睡（2）胍类RBC自溶运动系统障碍（运动失调、肌肉震颤、痉挛）CNS障碍（情感淡漠、昏迷） （3）胺类、酚类抑制酶的活性→痉挛、震颤、溶血；CNS功能障碍（4）中分子物质神经病变、免疫功能低下、血细胞受损、内分泌腺萎缩2021/7/27 星期二3 尿毒症临床表现 尿毒症王女士胃肠道系统早期：食欲缺乏和晨起恶心、呕吐；晚期：胃肠道糜烂、溃疡、出血上吐下泻，胃口不佳心血管系统高血压和左心室肥大；冠状动脉粥样硬化和周围血管病；充血性心力衰竭；心包炎高血压血液系统贫血；出血倾向贫血呼吸系统肺充血和水肿（尿毒症肺）；尿毒症性胸膜炎；肺转移性钙化神经肌肉表现中枢神经系统功能紊乱（尿毒症性脑病）和周围神经病变注意力不集中；肌肉僵硬；双眼上吊2021/7/27 星期二 尿毒症王女士皮肤表现皮肤瘙痒、灰黄、青铜色变骨矿物质代谢继发性甲旁亢；维生素D水平低下、低钙血症、高磷血症；肾性骨病继发性甲旁亢；低钙血症；高磷血症内分泌甲状腺功能低下；女性患者闭经、不孕；雌、雄激素水平降低；FSH和LH水平升高；高催乳素血症；胰岛素抵抗，高血糖感染呼吸系统、泌尿系统及皮肤等部位各种感染，是CKD重要的死亡原因。酸碱平衡代谢性酸中毒水电解质平衡水钠平衡失调钾平衡失调高钾血症钙平衡失调低钙血症高磷血症高磷血症2021/7/27 星期二4 尿毒症的诊断4.1 询问病史三天前：服用止吐药；三年前：蛋白尿；高血压2021/7/27 星期二4 尿毒症的诊断4.2 体格检查血压：升高视诊：面色苍白心肺听诊：心包炎、肺水肿视诊、触诊：外周水肿？全身水肿？视网膜病变：高血压肾病、糖尿病肾病神经系统查体：外周神经病变、意识模糊直肠指诊：前列腺增生腹部触诊：多囊肾2021/7/27 星期二4 尿毒症的诊断4.3 实验室检查——有无尿毒症肾功：Scr、BUN、UA升高GFR=3.67ml/（min·1.73m2）血液分析：Hb降低；酸中毒、高磷血症、低钙血症、PTH升高；肾性骨病患者ALP升高；高钾血症ECG（心律失常，Ⅲ、aVF有T波高尖）尿液分析：血尿、蛋白尿、红细胞管型；相差显微镜观察变形红细胞；肾炎综合征？2021/7/27 星期二4 尿毒症的诊断4.3 实验室检查——尿毒症的病因鉴别炎性标志物：CRP、降钙素原免疫标志物： （免疫球蛋白）IgG、IgA、IgM； （补体）C3、 C4； （自身抗体） ANA、ANCA怀疑骨髓瘤：轻链蛋白、蛋白电泳2021/7/27 星期二4 尿毒症的诊断4.4 影像学检查肾脏B超：区分肾实质性、血管性、梗阻性疾病 双侧肾对称性缩小支持CKD所致慢性肾衰竭的诊断； 肾脏大小正常或增大 急性肾损伤、多囊肾、淀粉样变、糖尿病肾病、骨髓瘤肾病等所致的慢性肾衰竭 双侧肾脏大小不一致 提示单侧肾发育异常、慢性肾盂肾炎、肾结核、缺血性肾病 胸片：肺水肿、胸膜积液2021/7/27 星期二4 尿毒症的诊断4.5 肾活检明确原发病因；指导用药；判定预后2021/7/27 星期二5 尿毒症病因的鉴别诊断2021/7/27 星期二 6 张女士出现尿毒症的原因 中国（7） 慢性肾小球肾炎 慢性间质性肾炎 高血压肾小动脉硬化 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾 系统性红斑狼疮肾炎CKD早/中期＋药物中毒引起的急性肾衰竭？2021/7/27 星期二7 泌尿系统疾病相关的免疫学（1）免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）单克隆升高：考虑浆细胞病肾损害多克隆升高：常见于系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、慢性肝病、慢性感染、肿瘤等引起的肾病（2）补体急性链球菌感染后肾小球肾炎：早期C3下降，6~8周后恢复正常；膜增生