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ECMO管理中的相关问题 南昌大学第二附属医院急诊ICU 陶少宇 一、机械性问题 • 1、氧合器功能障碍 • 2、血泵故障 • 3、管路故障 • 4 、水箱、热交换器故障 • 5、水电气及管路连接检查 1、氧合器功能障碍 • 交换膜功能障碍 抗凝不足，低流量，血栓形成 使用脂肪乳剂造成阻塞 完整性破坏，血浆渗漏 高流量、超安全时限 • 结果：交换效果不佳；氧合器阻力增加；血栓脱 落；血浆渗漏容量丢失；气栓；溶血、血红蛋白 尿、急性肾衰竭。交换膜选择和使用时限 1、氧合器功能障碍 对策： • 交换膜选择和使用安全时限 • 良好的抗凝状态 • 适当的血气流量 • 避免脂肪乳剂 • 良好的监测：跨氧合器压力、观察系统内 的血栓和气体、血浆渗漏、尿色尿量、 • 必要时更换氧合器或终止ECMO 2、血泵故障 • 安装未到位 • 妥善固定、位置良好 • 保证电源、应急处置（手摇泵、备用件） 3、管路故障 • 管路破裂、三通接头问题 • 管路打折，血流受阻 4 、水箱、热交换器故障 • 水位、电源、连接 5、水电气及管路连接检查 • 管路预充好后检查水电气的连接，开机试 运行良好再连接血路。 • 常见问题： 三通开关未妥善封闭；流量感应器、血氧 监护仪未连接；水路未连接或水箱未开；氧 空气未开或未调节；氧合器气体出口是否开 放；电源线路是否妥当。 二、插管问题 • 1、插管口径选择 • 2、插管困难、失败 • 3、插管位置异常 股静脉误入腹腔；股静脉位置不佳引血不畅； VV 引流管与灌注管位置太近，再循环增加；颈总动 脉置管时太深进入升主、降主、右锁骨下。 • 4 、插管松脱移位 • 5、插管处血管受损，出血 二、插管问题 对策： •插管定位 镇静、超声引导定位、X片定位 •妥善固定 定位后再固定、妥善处理血管 • 连续观察定时检查 导管位置、有无活动 性出血或渗血、有无内出血、管路阻力。 • 重视高危时段 躁动、翻身、擦澡、清除大 便。置管侧下肢严禁屈曲！ 三、患者相关性问题 1、抗凝、出血与血栓 2、肾功能不全 3、循环问题 4 、呼吸管理 5、感染问题 6、镇静与神经功能问题 7、VV-ECMO的低氧饱和问题 8、VA-ECMO的流量问题 1、抗凝、出血与血栓 • 初始抗凝、抗凝维持、停机前抗凝 • 抗凝监测：ACT 、凝血四项、血常规、凝 血全套、凝血因子、血栓弹力图等 • 影响抗凝的因素：肝素剂量和使用方式， 个体差异、凝血因子、血小板、DIC？感染？ • 措施：加强监测；肝素的平稳调整；凝血 因子、纤维蛋白原、血小板的补充；感染、 DIC的识别；输注凝血成分时加大抗凝。 重视抗凝不足的危害！ 1、抗凝、出血与血栓 抗凝不足的危害： • 氧合器血栓、失效 • 动静脉导管堵塞，ECMO失败 • 肢体坏死 • 心脏内凝血块 • 红细胞破坏、溶血、急性肾衰竭、高钾、 • 凝血因子大量消耗、DIC 2、肾功能不全 • 肾缺血缺氧：ECMO前，ECMO中血容量 不足，低流量，失血（消化道、术区、胸 腹腔），过多的缩血管升压药物，缺血再 灌注损伤 • 管路压力大、微血栓造成的溶血 • 肢体坏死导致的肾损伤 • 感染 • 肾毒性药物 3、循环问题 ECMO可以解决循环问题，但也带来更复杂的循环问题 •灌注不足：不用低血压？ 乳酸、尿量 血容量、心功能、ECMO流量、升压药、出血、张力性 气胸、心包填塞、严重腹胀等所致的静脉回流受阻、微循环 障碍等。 •心肌功能受损 原发、继发 •心肺严重并发症：张力性气胸、心包填塞、肺水肿、 心腔内血栓 • 电解质异常（钙、钾）引起的