护理不良事件管理及根因分析PPT课件.pptx

护理不良事件管理及根因分析 新疆医科大学一附院昌吉分院护理部 何金风 2019年3月22日 目 录1护理不良事件概述2 护理不良事件管理3 根因分析法 前 言 患者安全是医疗护理工作的基本要求，也是医疗护理质量控制和管理的核心目标。目前，我国已有多家医院初步建立了不良事件的院内非惩罚性自愿呈报系统，事件报告后的分析则成为安全管理的一项重要内容。2018年护理不良事件管理中存在的问题1.护士对不良事件识别能力欠缺。2.上报不及时。3.表单填写错误或表单项目不全4.事件定级定性不准确。5.事件描述不完整。6.分析不到位，7.整改措施与原因不相符，措施不具体没有可行性。一、护理不良事件概述（一）定义：护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。 I级事件 II级事件 III级事件 IV级事件（警讯事件）涉及死亡、严重生理或心理伤害的意外事件，严重的生理伤害具体包括肢体或功能丧失（未造成后果事件、一般差错事件）虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可康复（不良后果事件、严重差错事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害（踪近事件、隐患事件）由于及时发现错误，未形成事实