xx幼儿园幼儿及共同生活成员健康登记表.docxVIP

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XX幼儿园2022年开学前14天学生及共同生活成员健康登记表 幼儿姓名 性别 出生年月 家庭详细住址 父亲姓名 母亲姓名 本人及共同生活成员假期是否去过国内 外重点疫区或中高风险地区(如有,请 填写具体时间,地点) 本人及共同生活成员假期是否与国内外 重点疫区或中高风险地区人员有密切接 触(如有,请填写具体时间,地点) 本人及共同生活成员开学前14天内是 否有发热、咳嗽等疑似病症? 学生行程码记录地点及颜色 健康码颜色 体温 检测 记录 (填写开学 报到之日前 14天学生 本人及共同 生活成员体 温监测是否 正常) 日期 学生本人 成员称谓 成员称谓 成员称谓 成员称谓 月—日 月—日 月—日 月—日 月—日 月—日 月—日 月—日 月—日 月—日 月—日 月—日 月—日 月—日 备注:停课期间,严格执行师生及家庭共同生活成员健康状况“日报告”“零报告” 制度,如实填写表格内容,如有隐瞒或弄虚作假,学生及家长应承当一切相应后果。 家长签字: 年 月

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