应聘人员健康管理信息采集表.docx

PAGE PAGE 18 应聘人员健康管理信息采集表 情形 姓名 健康排查(流行病学史筛查) 7 天内国内中、高风险 等疫情重点地区 旅居地(县(市、区)) 10 天内境外旅居地(国家 地区) 居住社区 10 天内 发生疫情 ①是 ②否 属于下面哪种情形 ①确诊病例 ②无症状感染者 ③密切接触者 ④以上都不是 是否解除医 学隔离观察 ①是 ②否 ③不属于 核酸检测 ①阳性 ②阴性 ③不需要 健康监测(自现场资格审查、考试或体检前 7 天起) 天数 监测日期 健康码 ①红码 ②黄码 ③绿码 早体温 晚体温 是否有以下症状： ①发热②乏力、乏 力、味觉和嗅觉减退 ③咳嗽或打喷嚏④咽 痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄 疸⑧皮疹⑨结膜充血 ⑩都没有 如出现以上所列症状，是否 排除疑似传染病 ①是 ②否 1 2 3 4 5 6 7 资格审查、考试或体检当天 本人承诺：以上信息属实，如有虚报、瞒报，愿承担责任及后果。 签字：